IgA肾病激素治疗后并发糖尿病一例
刘宝鹏其他科室-急诊科 副主任医师
更新时间：2019-11-26 09:59
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【病案介绍】
主诉
口渴、多饮、多尿101余天，发现血糖升高2天。
现病史
患者10余天前因“IgA肾病”在外院住院治疗，予以“注射用甲泼尼龙琥珀酸钠”0.5g入液静滴3天。激素冲击治疗第2天患者出现口渴、多饮、多尿，饮水量约5000-6000ml/天，尿量约5500ml/天。当时未测血糖，未予特殊处理。激素冲击治疗后予以改用“甲泼尼龙片”48mg qd联合“沙力度胺”50mg qd口服，嘱其激素口服1周后复查。出院后按时服药，仍有口渴、多饮、多尿，症状同前。并时有头晕、乏力、视物模糊，时有腹胀不适。无头痛、恶心及呕吐，无心慌、气短、胸闷及憋喘，无腹痛、腹泻，无四肢麻木及肌力减退，无体重减轻。2天前在南京东部战区总医院就诊复查，查空腹血糖8.89mmol/L，1天前于该院测随机血糖28.5mmol/L，，考虑是“类固醇性糖尿病”，予“甲泼尼龙片”减量至8mg tid，并建议内分泌科住院治疗，患者为求进一步治疗，今来我院就诊，门诊以“糖尿病”收入院。自病以来，患者食欲、睡眠可，大便正常，小便次数明显增多，夜尿约5-6次/晚，无尿急、尿痛，近期体重无减轻。
既往史
发现患有“强直性脊柱炎”3月，发现肌酐升高3月，曾与当地医院做肾穿刺活检诊断为“IgA肾病”。发现血压升高2月，最高达158/97mmHg，自服“缬沙坦胶囊”降压治疗。否认有肝炎、结核等传染病史，否认有手术、外伤及输血史，否认有食物、药物过敏史，预防接种史随当地。吸烟20年，每天约20支，不饮酒。
查体
T：36.3℃，P：88次/分，R：22次/分，BP：136/78mmHg
T:36.3℃ ,P:88次/分,R:22次/分,BP:136/78/mmhg。 中年男性，发育正常，营养中等，贫血貌，神志清，精神可，自主**，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜略苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称无畸形，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心音正常，节律规整，心律88次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部无膨隆，腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，未叩击移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分，**直肠外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，活动良好。四肢肌力Ⅴ级，膝反射存在，双Babinski征（--），双Hoffmann征（--）。
辅助检查
血糖：23.54mmol/L，糖化血红蛋白：7.6%。
肾功能二（尿）：肌酐2175，β2-微球蛋白2.21，尿微量白蛋白361.7，尿微量ALb/肌酐1463.43
胰岛素抗体：阴性，胰岛细胞抗体：阴性，谷氨酸脱羧酶抗体：阴性。
尿液分析：尿葡萄糖（++++），尿蛋白（+），尿隐血（+++），红细胞沉渣82.5，
【诊治过程】
初步诊断
1、糖尿病
2、IgA肾病
3、高血压病（Ⅰ级，很高危）
4、强直性脊柱炎
诊断依据
1、中年男性，既往有“强直性脊柱炎，IgA肾病，高血压病”病史。
2、口渴、多饮、多尿10余天，发现血糖升高2天。
3、查体：贫血貌，睑结膜略苍白，心肺未及明显异常，腹软，肝脾肋下未触及。
4、辅助检查：血糖：23.54mmol/L，糖化血红蛋白：7.6%。肾功能二（尿）：肌酐2175，β2-微球蛋白2.21，尿微量白蛋白361.7，尿微量ALb/肌酐1463.43胰岛素抗体：阴性，胰岛细胞抗体：阴性，谷氨酸脱羧酶抗体：阴性。尿液分析：尿葡萄糖（++++），尿蛋白（+），尿隐血（+++），红细胞沉渣82.5。
鉴别诊断
1、Ⅰ型糖尿病：发病年龄轻，起病急，“三多一少”症状重，有自发酮症或酮症酸中毒倾向，胰岛β细胞功能衰竭，自身免疫抗体阳性。
2、内分泌疾病引起的糖尿病：如皮质醇增多症，肢端肥大症，嗜铬细胞瘤，甲状腺功能亢进等可因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺、甲状腺素分泌过多，拮抗胰岛素引起继发性糖尿病或糖耐量减低，此类疾病多有原发病临床表现及血生化异常，本患者不符。
3、糖尿病肾病：糖尿病微血管并发症之一，可分为5期，早期肾脏体积增大，肾小球滤过率增高，逐渐出现尿蛋白，典型症状出现在糖尿病后15-18年。
诊治经过
1、二级护理
2、低盐低脂糖尿病饮食
3、临时静滴胰岛素降糖及补液治疗，待血糖平稳后改用“门冬胰岛素”联合“地特胰岛素”强化降糖治疗，并予以激素口服，降压，减少尿蛋白漏出，营养神经等对症治疗。
诊断结果
1、糖尿病
2、IgA肾病
3、高血压病（Ⅰ级，很高危）
4、强直性脊柱炎
【分析总结】
患者确诊IgA肾病后，给予激素冲击治疗，发现血糖明显升高，考虑糖皮质激素所致糖尿病可能性大。部分病人应用糖皮质激素后，可诱发或加重糖尿病，常常与剂量和使用时间有关。多数病人停用激素后糖代谢可恢复正常。无论以往是否有糖尿病，使用糖皮质激素时均应监测血糖，及时调整降糖方案，首选胰岛素控制血糖。患者还需警惕是否成人隐匿性自身免疫性糖尿病，此病起病缓慢，早期临床表现不明显，经历一段时间的糖尿病不需胰岛素治疗的阶段，一般很快进展到需用胰岛素控制血糖或维持生命。
病例来源：爱爱医
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