主诉

腰痛二年余，加重伴下肢酸胀麻木十天

现病史

患者自诉约二年前无明显诱因出现腰部酸胀疼痛，弯腰活动尚可，久站及久坐时尤甚，偶感下肢酸胀麻木不适，无乏力，无恶心呕吐，无胸闷呼吸困难，无尿频尿急，无腹泻便秘，十天前感麻木症状加重，遂来我院求治，门诊以"腰椎间盘突出症"收住我院疼痛康复科。 起病来，精神一般，饮食睡眠正常，大小便可，体重无明显改变。

既往史

既往体健，否认高血压病、心脏病、糖尿病、传染病病史，否认手术及外伤史，无食物药物过敏史

查体

T：36.7℃，P：88次/分，R：22次/分，BP：121/60mmHg
T:36.7℃ ,P:88次/分,R:22次/分,BP:121/60/mmhg。神志清楚，平静面貌，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾未及，未扪及包块，全腹无压痛、反跳痛，肝浊音界正常，双肾区无叩击痛，肠鸣音可。腰椎生理曲度变浅，椎体无压痛、叩击痛，腰4.5椎体棘突左旁及臀部肌附着点压痛明显，大腿外侧及小腿后侧酸胀，伴双下肢麻木，肢体肌力肌张力正常，直腿抬高试验阴性，四字试验阴性。

辅助检查

门诊资料: 常规心电图：窦性心律，正常心电图。 肝肾脂糖电解质:谷草/谷丙 2.1 ↑、尿素 6.7 mmol/L↑、二氧化碳结合率 20.9 mmol/L↓、低密度脂蛋白 3.78 mmol/L↑、载脂蛋白B 1.31 g/L↑。全血细胞计数+五分类:中性细胞比率 80.2 %↑、淋巴细胞比率 17.4 %↓、单核细胞比率 2.1 %↓、嗜酸性粒细胞比率 0.1 %↓。尿常规检查:白细胞 1+ 70 Cel/uL cell/uL异常、镜检白细胞 132 /uL↑。 腰椎CT示：L1/2、L2/3、L3/4椎间盘膨出；L4/5椎间盘膨出+突出，腰椎骨质增生，腰椎骶化。

初步诊断

腰椎间盘突出症

诊断依据

1.老年女性患者，因"腰痛二年余，加重伴下肢酸胀麻木十天"入院；2.既往体健；3.腰椎生理曲度变浅，椎体无压痛、叩击痛，腰4.5椎体棘突左旁及臀部肌附着点压痛明显，大腿外侧及小腿后侧酸胀，伴双下肢麻木，肢体肌力肌张力正常，直腿抬高试验阴性，四字试验阴性。4，CT示L1/2、L2/3、L3/4椎间盘膨出；L4/5椎间盘膨出+突出，腰椎骨质增生，腰椎骶化。

鉴别诊断

应与腰肌劳损相鉴别：该病主要表现为腰部两侧疼痛，腰椎体无叩击痛、压痛，直腿抬高试验阴性，腰椎拍片或CT可排除

诊治经过

诊疗计划1.完善相关常规检查，如：腰椎CT、血尿常规、血生化等；2.给予脱水、活血、电针、电运动等治疗，3.注意患者体征变化情况，根据患者病情调整下步治疗方案。 入院完善相关检查，予以脱水、活血、电针、直流电等对症支持治疗。6天后病情好转，强烈要求出院。 出院情况：患者诉腰痛好转，麻木较前缓解，一般情况可，现患者诉个人原因要求出院，告知患者病情尚未稳定，容易反复发作及进行性加重可能，劝告无效，予以办理出院。 出院医嘱：1.卧床休息，避风寒，勿劳累，腰部保暖。2.定期复查，坚持治疗，不适随诊。

诊断结果

腰椎间盘突出症

1，这是一腰椎间盘突出导致腰痛下肢麻木的病例。 2，腰椎间盘突出症指腰椎间盘向后突出，压迫神经根，从而在临床上产生症状，最常见症状为腰背痛、坐骨神经痛。本病严重者可出现大小便失禁及双下肢不完全性瘫痪等症状，影响生活质量。并发症为血管损伤、周围神经损伤等。其病因比较复杂，主要以下几点：腰椎间盘退行性变 ；损伤 ；妊娠 ；遗传因素 ；腰骶先天异常 ；其他因素如腹压增加、腰姿不正、突然负重、受寒、受潮等。治疗方针以减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎症，从而缓解症状。分为支持治疗手术治疗和非手术治疗。经合理治疗及康复锻炼，大部分患者病情可缓解或治愈。 3，本例老年女性，腰痛二年余，加重伴下肢酸胀麻木十天入院，行CT检查示L1/2、L2/3、L3/4椎间盘膨出；L4/5椎间盘膨出+突出，腰椎骨质增生，腰椎骶化，诊断明确，患者要求保守治疗，给予脱水、活血、电针、电运动等治疗，病情好转。 4，对于此病要求绝对卧床休息，初次发作时，应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但较难坚持。缓解后，应加强腰背肌锻炼，以减少复发的几率。牵引治疗采用骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的**和压迫，需要专业医生指导下进行。理疗和推拿、**可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿**可以导致病情加重，应慎重。尤其在一些非专业的盲人**店要慎之又慎。