尉晓亮内科-普通内科 主治医师
更新时间：2021-10-20 09:09
【基本信息】女，68岁，退休人员
【发病原因】病因不明
【临床诊断】脑梗塞 、冠心病 、心律失常 、心房颤动 、高血压病 、2型糖尿病
【治疗方案】予改善血液循环、营养心肌、营养脑细胞、纠正心律失常等治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】脑梗塞合并多发病
口齿不清5月余，加重3日
头CT:双侧额叶脑梗死，老年性脑萎缩；
心电图：1.心房颤动；2.心电轴不篇；3.ST-T改变；4.不正常心电图。
1.既往患“冠心病”十多年，患“高血压病、糖尿病”1年。
2.口齿不清5月余，加重3日。
3.查体：神志清晰，呼吸平稳，精神欠佳，慢性病容，表情略显呆滞，步入病室，查体合作。口唇轻度发绀，咽部无充血，无颈强，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心律：93次/分，节律不齐，心音强弱不等。腹软，无压痛，肝、脾未触及肿大，双下肢无水肿。 4.辅检：头CT：双侧额叶脑梗死，老年性脑萎缩。心电图:1.心房颤动2.心电轴不偏3.ST-T改变4.不正常心电图。
1.风湿性心脏病：患者多在青年时患有风湿性关节炎，心脏听诊可闻及杂音，心脏超声提示瓣膜损害，可鉴别。
2.脑出血：起病急，有头痛，言语及肢体功能障碍，多有意识障碍。查血压较高，头部CT检查可见高密度影，可鉴别。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
版权所有：珠海横琴杏林普康综合门诊有限公司 | 粤ICP备2023094852号
全部评论
建议脑梗死病人入院常规心电图、超声心动、颈动脉超声检查
学习了，受益匪浅！谢谢分享！
脑梗是近期的吗，病史5月，加重3天
案例分析的很到位，起到了一个这种疾病的代表性介绍！
四楼的意见很棒，虽然专业和医院的等级可能不同，但是分析问题必须全面和慎重。
认真学习了，典型病历，及时治疗
说的很专业，楼主的病例查体有很多不足。
分析的太好了，值得学习。
分析的真好，希望多发点。
学习了，受益匪浅，谢谢分享。
内容全面，值得学习。
症状5个月，时间长了啊。
学习了，受益匪浅！谢谢分享！
学习了，很受用，谢谢分享！
及时溶栓是非常关键的。
楼上说得有道理，诊断疾病是需要综合全面的考虑。
学习了，经常看这样的帖子，长了很多见识。
多谢楼主提供病例，作为神经内科医生，发表一些个人意见： 1、本例病人老年女性，病史中没有急性发病的表述，而是于5个多月无明显诱因出现口齿不清，流涎及喝水呛咳，头晕、头痛、恶心无呕吐，病情未见明显好转，且呈进行性加重。入院前3天来上述症状明显加重。查体中没有神经系统查体的相关体征描述，颅脑CT提示：双侧额叶脑梗死，老年性脑萎缩。 2、讨论：本例病史表述应该重点强调究竟是间断加重还是持续性逐渐加重，这很重要，因为多发脑梗塞是间断的阶梯样病程，而多系统萎缩（变性）、脱髓鞘脑病等才会逐渐加重。神经系统查体也十分重要，比如咽反射、四肢肌力肌张力、下颌反射、掌颌反射、腱反射和各病理反射等，可对多发脑梗塞、进行性延髓麻痹、多系统变性以及其它关鉴别提供可靠的依据，而不是仅仅根据颅脑CT就做出诊断。 3、神经内科诊疗常见注意事项： （1）常常有并存疾病同时发生，比如有房颤的脑梗塞未必就是脑栓塞；患有多发脑梗塞的病人未必就不会合并进行性延髓麻痹或者其它疾病。 （2）重视神经系统查体，这是判断责任病灶的最可靠依据，很多时候CT或者MRI发现的一些病灶并不能解释症状体征，我们称之为非责任病灶。
胡金静： 说的真好，查体有很多不足
学习了，分析的很透彻，希望经常看到这样的帖子。
房颤病人因未用抗凝药，发生脑梗很多。所以房颤病人适合抗凝治疗者，最好抗凝，以减少脑梗塞的发生。