右髋部痛活动受限约12小时
刘钊外科-普通外科 医师
更新时间：2019-11-02 16:18
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【病案介绍】
主诉
右髋部痛活动受限约12小时
现病史
病人于2013年05月27日14: 30许在平安街街东五条路路口附近步行时癫痫病发作不慎滑倒，右髋先着地。伤时意识模糊，伤后右髋疼痛、畸形，活动明显受限，身体其他部位无明显疼痛，无恶心、呕吐，无皮肤破损、出血等。告诉路人给家人打电话后，送回家中未作系统治疗。现患者女儿送患者到我院门诊就医，门诊查体及拍x线后见右股骨颈骨折。为求系统中西医结合治疗，遂以“中医.骨折病， 西医:右股骨颈骨折”收入我病区，现病人右髋疼痛，活动受限。平时睡眠良好，活动自如，饮食、二便工堂
既往史
老年男性，因“右髋部疼痛活动受限约12天“入院，癫痛病史约30年，
查体
T：36.5℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg
T:36.5℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:110/70/mmhg。无胸问气短、头晕恶心，头、双上肢及左下肢无擦皮伤，肿胀及疼痛，腹软，全腹无压痛。右宽肿胀疼痛，右下肢外展外旋畸形，短缩约3cm,右股前三角压痛(+)、叩击痛(+)、骨擦感(+)、石髋轴心叩击痛(+)，右髋活动明显受限，末梢血运感觉良好。
辅助检查
X线见右股骨颈骨折。
【诊治过程】
初步诊断
中医初步诊断，骨折病，气血瘀滞证
西医初步诊断，右股骨颈骨折
鉴别诊断
西医监别诊断。A 病与、与创伤性滑膜 炎鉴别，创伤性滑膜炎见肿胀， 疼痛但无畸形及骨擦感等 骨折体征:2.脱位鉴别，脱位见关节空虚，弹性固定。且放射线可明确鉴别。
中医辨病辩证依据，病人为外伤病史，导致骨折局部，血不循经，见右髋肿胀疼痛，血溢脉外，阻遏经气，气血不畅，气滞不通，不通则痛故见左髋疼痛脉络瘀阻， 症见活动受限， 骨折右髋，筋肉失去骨骼支撑，见功能障碍、畸形。舌淡、苔白、脉涩，为气血瘀滞象。四诊合参，本病为中医病骨折病气血瘀滞证范畴。
中医鉴别诊断，本病与1、与伤筋鉴别， 伤筋亦有外伤史，但无骨擦感及轴心即击痛，可与骨折鉴别，2、与脱白鉴别，脱白见关节空虚，弹性固定。且放射线可明确鉴别。
诊治经过
根据我科制定的诊疗方案，拟处置如下:
1、骨伤科入院常规，I级护理，普食。2、卧床休息、
3、密切观察病情变化，完善入院检查。4、做好术前准备，拟手术治疗。5、术前应用中药治疗:治则:本病人为骨折病人，瘀血留于右髋，疼痛不己。治疗应通过活血祛瘀，疏肝通络，治疗跌打损伤，治宜活血止血、消肿止痛。
柴胡15g 天花粉12g 当归15g 大黄10g甘草10g 穿山甲10g 红花10g 桃仁10g6、请上级医师看病人，向患者及家属交代病情。
诊断结果
患者因“发现左乳肿块3天”于2015－09-30就诊于当地医院，自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示：“双側乳腺增生，左乳低回声结节，BIRADS Ⅳ级，左侧腋窝多发低回声结节：异常淋巴结可考虑”。2015－10－08在当地医院行“左乳癌改良根治术”，术中快速病理示：“（左乳）浸润性导管癌”，术后病理示（左乳）浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，伴高级别导管内癌，脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m，**组织中查见高级别导管内癌成份，手术残腔及底切缘未查见癌，腋窝查见淋巴结16枚，其中7枚见转移癌（7／16）。免疫组化：ER（2＋，40），PR（2＋53％），Her2（1＋），P53（－），K167阳性率约70％”。手术顺利，术后于2015－10－21给予TEC方案（多西他赛100mg d2＋环磷酰胺0．5g d1＋表柔比星90mg dl）化疗1周期，11－12、12－05、12－26、2016－01－19、02-12给予TEC方案（多西他赛100mgd2＋环磷酰胺0．6gd1＋表柔比星9 Omg dl）化疗5周期，后给予术后瘤床放疗，共25次（具体剂量不详）。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗，后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
【分析总结】
患者因“发现左乳肿块3天”于2015－09-30就诊于当地医院，自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示：“双側乳腺增生，左乳低回声结节，BIRADS Ⅳ级，左侧腋窝多发低回声结节：异常淋巴结可考虑”。2015－10－08在当地医院行“左乳癌改良根治术”，术中快速病理示：“（左乳）浸润性导管癌”，术后病理示（左乳）浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，伴高级别导管内癌，脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m，**组织中查见高级别导管内癌成份，手术残腔及底切缘未查见癌，腋窝查见淋巴结16枚，其中7枚见转移癌（7／16）。免疫组化：ER（2＋，40），PR（2＋53％），Her2（1＋），P53（－），K167阳性率约70％”。手术顺利，术后于2015－10－21给予TEC方案（多西他赛100mg d2＋环磷酰胺0．5g d1＋表柔比星90mg dl）化疗1周期，11－12、12－05、12－26、2016－01－19、02-12给予TEC方案（多西他赛100mgd2＋环磷酰胺0．6gd1＋表柔比星9 Omg dl）化疗5周期，后给予术后瘤床放疗，共25次（具体剂量不详）。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗，后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
病例来源：爱爱医
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全部评论
中医诊断：骨折病 血瘀气滞证 西医诊断：右侧股骨颈骨折 外展型
西医：右股骨颈骨折 中医：骨折病
中医诊所： 骨折病 血瘀气滞型 西医诊断： 右股骨颈骨折
股骨骨折（右） 痫病小发作
中医诊断：骨折病 西医诊断：右股骨颈骨折
中西医合并。发扬祖国传统中医。
好，中医辨证比较好！
各项指标允许，还是手术效果好