左膝关节骨性关节炎
刘钊外科-普通外科 医师
更新时间：2019-11-02 16:18
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【病案介绍】
主诉
左膝关节骨性关节炎
现病史
该患于1年前无明显诱因出现左膝关节疼痛，未加注意，疼痛逐渐加剧，活动多时加重，休息后减轻。未经系统治疗，仅自行外敷膏药，理疗，近1个月疼痛加重，行走受限。于今日来我院门诊就诊，门诊拍x线片显示:左膝关节退行性变。为求进步治疗入院。
既往史
老年女性，否认食物药物过敏史，否认肝炎结核史，2010年行甲状腺切除术，否认输血史。高血压史10余年，糖尿病史1年，
查体
T：36.5℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：150/90mmHg
T:36.5℃ ,P:74次/分,R:18次/分,BP:150/90/mmhg。T:36.5C，P: 74次/分， R: 18次/分， BP: 150/90mmgh。 脊柱生理弯曲略变直，无压痛叩击痛。骨盆分离挤压试验(-)， 骨髋关节活动自如，左膝关节轻度肿胀，变形，浮髌试验(+),膝关节间隙广泛压痛，内侧间隙较重，内外侧应力试验(-)，膝关节研磨试验(+)。四肢肌力及感觉无明显异常。
辅助检查
左膝关节正侧位片(自备) :左膝关节退行性变。
【诊治过程】
初步诊断
中医诊断:膝痹症
西医诊断:左膝关节骨性关节炎
鉴别诊断
中医辨病辩证依据:劳损病史而使血瘀局部，血瘀经络，气滞不通，不通则痛，故见腰痛，络脉瘀阻，舌质暗红，苔薄白，脉涩，为血瘀气滞之象，属中医膝痛血瘀气滞之象。
中医鉴别诊断本病可于伤筋相鉴别，伤筋指外伤或劳损，肌肉受损，本病无外伤史，可排除伤筋。
西医鉴别诊断:本病可于膝关节损伤相鉴别，膝关节损伤有明显外伤史，本患者无外伤史，结合临床症状，体征及左膝关节正侧位检查，可明确诊断。
初步诊断:
诊治经过
1.完善入院相关检查。2. II级护理。
3.清上级医师看患者，明确诊断。4.对症治疗。
诊断结果
患者因“发现左乳肿块3天”于2015－09-30就诊于当地医院，自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示：“双側乳腺增生，左乳低回声结节，BIRADS Ⅳ级，左侧腋窝多发低回声结节：异常淋巴结可考虑”。2015－10－08在当地医院行“左乳癌改良根治术”，术中快速病理示：“（左乳）浸润性导管癌”，术后病理示（左乳）浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，伴高级别导管内癌，脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m，**组织中查见高级别导管内癌成份，手术残腔及底切缘未查见癌，腋窝查见淋巴结16枚，其中7枚见转移癌（7／16）。免疫组化：ER（2＋，40），PR（2＋53％），Her2（1＋），P53（－），K167阳性率约70％”。手术顺利，术后于2015－10－21给予TEC方案（多西他赛100mg d2＋环磷酰胺0．5g d1＋表柔比星90mg dl）化疗1周期，11－12、12－05、12－26、2016－01－19、02-12给予TEC方案（多西他赛100mgd2＋环磷酰胺0．6gd1＋表柔比星9 Omg dl）化疗5周期，后给予术后瘤床放疗，共25次（具体剂量不详）。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗，后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
【分析总结】
患者因“发现左乳肿块3天”于2015－09-30就诊于当地医院，自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示：“双側乳腺增生，左乳低回声结节，BIRADS Ⅳ级，左侧腋窝多发低回声结节：异常淋巴结可考虑”。2015－10－08在当地医院行“左乳癌改良根治术”，术中快速病理示：“（左乳）浸润性导管癌”，术后病理示（左乳）浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，伴高级别导管内癌，脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m，**组织中查见高级别导管内癌成份，手术残腔及底切缘未查见癌，腋窝查见淋巴结16枚，其中7枚见转移癌（7／16）。免疫组化：ER（2＋，40），PR（2＋53％），Her2（1＋），P53（－），K167阳性率约70％”。手术顺利，术后于2015－10－21给予TEC方案（多西他赛100mg d2＋环磷酰胺0．5g d1＋表柔比星90mg dl）化疗1周期，11－12、12－05、12－26、2016－01－19、02-12给予TEC方案（多西他赛100mgd2＋环磷酰胺0．6gd1＋表柔比星9 Omg dl）化疗5周期，后给予术后瘤床放疗，共25次（具体剂量不详）。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗，后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
病例来源：爱爱医
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