肺结核一例
田图磊内科-呼吸内科 主治医师
更新时间：2018-11-21 09:38
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【病案介绍】
主诉
左侧胸痛1天
现病史
患者1天前无诱因下出现左侧胸痛，随呼吸及**改变加重，无明显咳嗽、咳痰，无畏寒及寒颤，无胸闷气喘，无皮疹，就诊我院门诊行胸部CT示：左肺上叶近胸膜可见斑片状高密度影，拟“肺部感染”收住我科，病程中患者神志清楚，精神欠佳，偶有头晕，无明显头痛，无盗汗，无吞咽困难，无咯血及痰中带血，无心悸，无腹痛腹胀，无尿频、尿急及尿痛等，大小便正常，饮食睡眠尚可，近期体重未监测。
既往史
一般健康状况良好；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。
查体
T：36.8℃，P：67次/分，R：20次/分，BP：144/74mmHg
T:36.8℃ ,P:67次/分,R:20次/分,BP:144/74/mmhg。神清，精神可，步入病房，言语清晰，对答切题，皮肤黏膜无黄染及瘀点瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无异常，口唇黏膜无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，胸廓正常，双侧呼吸运动对称，语颤对称，左中肺叩诊呈浊音，余肺清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，约67次/分，未闻及明显病理性杂音。腹部无异常，双下肢无水肿，神经系统查体阴性。
辅助检查
血常规、血沉及CRP未见异常，结核抗体、血腺苷脱氨酶及PPD试验未见异常.2018.11.09胸部CT提示：考虑两肺上叶感染性病变（TB？），请结合临床及相关检查，建议治疗后复查。
2018.11.15胸部CT胸部CT提示：考虑两肺上叶感染性病变，较2018-11-08病灶无明显变化，请结合临床病史及相关检查，建议继续治疗后复查。
【诊治过程】
初步诊断
肺部感染，肺结核待排
鉴别诊断
1．肺结核 肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。患者虽然无明显结核典型症状，但病灶的位置及影像学改变，肺结核不能排除，给予正规抗感染7天后复查胸部CT了解病灶有无变化。
2．肺癌 多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若肺癌五项升高及痰中发现癌细胞可以鉴别诊断，患者年轻女性，根据胸部CT结果，不考虑该诊断。
3．急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平，易于肺炎鉴别。根据胸部CT结果不考虑。
4．非感染性肺部浸润 还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。需正规抗感染后了解病灶吸收情况，暂不能排除。
诊治经过
入院后完善相关检查，行血常规、血沉及CRP未见异常，结核抗体、血腺苷脱氨酶及PPD试验未见异常，给予头孢曲松钠+左氧氟沙星联合抗感染7天后，复查胸部CT病灶未见好转，现考虑肺结核可能，给予诊断性抗结核治疗，考虑患者病灶主要为增殖为主，增殖病灶多以碱性环境为主，故暂不加用吡嗪酰胺（吡嗪酰胺主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群）。给予异烟肼+利福平+乙胺丁醇抗结核治疗，注意监测抗结核副作用。
诊断结果
患者于4个多月因“上腹部隐痛1年余”就诊于当地，6月11日行胃镜检查示：“胃角见大小约2．0×X3．0cm巨大溃疡，胃溃病性质待定”。6月12日活检病理示：“胃角腺癌”。6月13日就诊于上级医院，增强CT检查示：“慢性支气管炎，双肺气肿并左肺上叶多发肺大泡：前纵隔区性低密度，考虑良性病变：胃角壁增厚：左肾下极囊肿：阑尾类石”。于6月16日在全麻下行“腹腔镜辅助胃癌根治术＋区域淋巴结切除术＋空肠侧吻合术”，手术顺利，术后病理示：“胃小弯侧场型中分化腺癌，肿物大小约3×2．5×0．8cm，侵及浆膜，肿物侵犯周固神经组织，标本两端切缘未见侵累及，小弯侧淋巴结（0／24），大弯側淋巴结（0／10），送检（8a组）淋巴结（0／4），（8P组）淋巴结（0/2），（11P组）淋巴结（0／2）均未查见转移癌：网膜组织未见癌累及”（病理号：B1825341）。术后行个体化用药基因检测示：“推荐铂类、伊立替康，氟尿啶类、紫杉醇、长春瑞滨可选择”。7月30日起在我科予XEL0X方案全身化疗4周期：奥沙利200mgd1＋卡培他滨1．5 g bid dl－14。现为求进一步治疗收住院。患者自发病以来，精神可，食欲一股，夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。
【分析总结】
患者于4个多月因“上腹部隐痛1年余”就诊于当地，6月11日行胃镜检查示：“胃角见大小约2．0×X3．0cm巨大溃疡，胃溃病性质待定”。6月12日活检病理示：“胃角腺癌”。6月13日就诊于上级医院，增强CT检查示：“慢性支气管炎，双肺气肿并左肺上叶多发肺大泡：前纵隔区性低密度，考虑良性病变：胃角壁增厚：左肾下极囊肿：阑尾类石”。于6月16日在全麻下行“腹腔镜辅助胃癌根治术＋区域淋巴结切除术＋空肠侧吻合术”，手术顺利，术后病理示：“胃小弯侧场型中分化腺癌，肿物大小约3×2．5×0．8cm，侵及浆膜，肿物侵犯周固神经组织，标本两端切缘未见侵累及，小弯侧淋巴结（0／24），大弯側淋巴结（0／10），送检（8a组）淋巴结（0／4），（8P组）淋巴结（0/2），（11P组）淋巴结（0／2）均未查见转移癌：网膜组织未见癌累及”（病理号：B1825341）。术后行个体化用药基因检测示：“推荐铂类、伊立替康，氟尿啶类、紫杉醇、长春瑞滨可选择”。7月30日起在我科予XEL0X方案全身化疗4周期：奥沙利200mgd1＋卡培他滨1．5 g bid dl－14。现为求进一步治疗收住院。患者自发病以来，精神可，食欲一股，夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。
病例来源：爱爱医
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感谢楼主的病例分析，学习了。
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