主诉

全身多处外伤后三小时余

现病史

患者于入院三小时余前被因车祸导致外伤，当时摔倒在地，伤及全身多处，以左下肢外伤明显,遂即感全身多处疼痛不适，受伤期间无明显昏迷，无恶心呕吐、逆行性健忘、胸闷心慌等症，被扶起后尚可自行活动,为求进一步检查治疗，故来我院要求住院治疗，我科以“左下肢外伤”收入院。 病程中患者神志清楚，精神一般，睡眠及饮食一般、二便情况可，体力下降。

既往史

既往体健，既往无心脏病、肾病、类风湿性关节炎、红斑狼疮等，既往无肝炎、结核等病史。

查体

T：36.7℃，P：80次/分，R：20次/分，BP： 134/80mmHg
T:36.7℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP: 134/80/mmhg。 T36.7℃ P80次/分 R20次/分 BP 134/80mmHg，神志清楚，发育正常，营养中等，扶入病室，自动**，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，眼球无突出，结膜无充血，虹膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，**区无压痛，口唇无紫绀，伸舌居中,咽部无充血，扁桃体无肿大，鼻部无畸形，鼻翼无煽动，颈软，无强直，双侧颈静脉无怒张,气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，呼吸动度正常，肋间隙正常，触诊语颤无异常,双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律116次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及,墨菲氏征（-）未触及肿块，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。**及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。 专科检查：神志清楚，精神可，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射可。心肺可,腹软，肝脾肋下未见，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，左侧下肢及右侧股内侧见多处软组织挫伤,伴有局部红肿及表面少量渗血,左侧膝关节肿胀，四肢各关节活动情况未见明显异常，末梢血运及感觉尚可。

辅助检查

血细胞分析(三分类):红细胞平均血红蛋白浓度 316.00 g/L ↓, 嗜碱性粒细胞百分比 0.00 % ↓, 嗜碱性粒细胞计数 0.00 X10^9/L ↓。

初步诊断

全身多发性外伤

鉴别诊断

脑挫裂伤：患者受伤后立即昏迷，持续时间较长，数十分钟至数小时不等,多伴有剧烈呕吐,生命体征不稳定,可有血压升高,脉率下降等,.双侧瞳孔不等大,一侧光反射可迟钝. 作头颅CT可见颅内出血灶及水肿带,脑中线可向一侧偏移.

诊治经过

完善相关辅肋检查，进一步明确诊断，卧床休息，给予消炎等对症治疗，观察患者生命体征变化情况。

诊断结果

全身多发性外伤

患者仍诉双侧下肢肿痛，但较入院前明显好转。复查胸片及腹部B超未见明显外伤性改变，今日继续抗感染对症治疗，嘱患者避免剧烈活动继续观察病情变化。