主诉

左手多指被机器压伤后约一小时余。

现病史

患者自述缘于一个小时前，在工作时左手不慎卷入机器中被强行拽出，当时即感伤指疼痛剧烈，伤口出血，左手小指及无名指部分皮肤缺失，伤口出血。当时无昏迷及呕吐，无心慌、胸闷及呼吸困难等症状，伤后未做特殊处理，即来我院就诊，我科以“左手多指皮肤撕脱毁损伤”收住入院。 病程中，患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便无明显异常，体力无明显下降。

既往史

既往身体健康，无结核及肝炎等传染病史，无外伤及手术史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病史。

查体

T：37.0℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：103/60mmHg
T:37.0℃ ,P:70次/分,R:20次/分,BP:103/60mmhg。 神志清楚，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，眼球无突出，结膜无充血，虹膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏,眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，外耳道无异常分泌物，听力正常，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动均等，双肺叩诊呈清音，双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律70次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，腹肌柔软,全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），腹部无肿块，双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。四肢及脊柱无畸形，活动自如，左手小指及无名指末节腹侧皮肤撕脱，指骨外露，指甲剥脱，有活动性出血，手指关节活动尚可，其余各指无明显开放性创口。生理性反射存在，病理性反射未引出。 专科检查：左手小指及无名指末节腹侧皮肤撕脱，指骨外露，指甲剥脱，有活动性出血，手指关节活动尚可，其余各指无明显开放性创口。

辅助检查

左手X光片示：左手组成诸骨未见明显移位性骨折征象

初步诊断

左手小指及无名指末节皮肤撕脱伤

鉴别诊断

根据外伤史及症状、体征，诊断明确，无须与其它疾病相鉴别。

诊治经过

①完善相关辅检； ②行清创缝合包扎创口，待二期行转移皮瓣植皮手术。 ③给予抗感染、支持及对症治疗。

诊断结果

左手小指及无名指末节皮肤撕脱伤

患者一般情况尚可，诉左手指伤口疼痛轻，无畏寒及发热等症状，精神、睡眠及二便情况可。查体：神清，生命体征平稳，心肺及腹部检查未见明显异常。左手创口无红肿,少许渗液，无脓性分泌物，指端皮瓣色泽尚可，轻度触痛。嘱患者出院后继续行抗炎治疗，伤指间日换药，伤口缝线于十二天后拆除，注意饮食，忌饮酒及辛辣食物，适当休息，不适随诊。