【病案介绍】
主诉
女性，71岁，农民
主因:头部不适伴双下肢无力5小时入院。
现病史
患者缘于入院前5小时无明显诱因出现头部不适,当时出现双下肢无力,症状持续约5分钟后逐渐好转,当时无头痛、头晕。无恶心、呕吐,无意识障碍及二便失禁。在家自测血压210/100mmhg,后口服降压药(具体药物及用量不详)后症状较前稍好转,为进一步诊治来到我院,门诊检查头颅CT示:老年脑。随即门诊收入我科。患者自发病以来,精神、睡眠及饮食尚可,无意识障碍及二便失禁。
既往史
既往高血压病史约5年,最高可达200/10mmhg,一直口服“尼福达、依那普利”控制,血压控制欠佳。
查体
T：36.8℃，P：85次/分，R：18次/分，BP：210/110mmHg
口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律85次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠呜音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。
专科查体:神志清楚,查体合作,言语流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌居中,饮水无呛咳。四肢肌力、肌张力正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:老年脑。
【诊治过程】
初步诊断
1.高血压性脑病。2.高血压3级(极高危)。
鉴别诊断
脑栓塞患者起病急，局灶性体征在数小时或分钟内达到高峰，常有心源性栓子来源。如风心病，冠心病，心房颤动等。栓塞面积较大，头ct可鉴别。
诊断结果
1.高血压性脑病。2.高血压3级(极高危)。
病例来源：爱爱医
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