【病案介绍】
主诉
女性，73岁，农民
言语不利20天入院。
现病史
患者缘于入院前20天,无明显诱因出现言语不利,不伴头晕、头痛,不伴肢体无力、口角歪斜,不伴进食呛咳,伴右手麻木,遂就诊于省二院查头颅MRI示:1.左侧半卵圆中心放射冠软化灶;2.双额底部异常信号;3.老年脑改变;左侧额窦、双侧上颌窦、筛窦炎症;隧以“脑梗死”收入我科。患者自发病以来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。
既往史
患者既往糖尿病病史8年,口服“二甲双胍，阿托伐他汀钙”,否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：71次/分，R：18次/分，BP：128/80mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律71次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语欠流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颚,眼底未查。双側瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧肢体肌力肌张力正常。左侧肢体肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffman征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅磁共振:1.左侧半卵圆中心一放射冠软化灶;2.双额底部异常信号;3老年脑改变;左侧额窦、双側上颌窦、筛窦炎症;
【其他】
【诊疗经过】
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐低糖饮食,暂给予依达拉奉、天麻素、银杏叶提取物等药物治疗,密切观察病情变化。
【病例分析/讨论】
脑梗死：是指脑部供血中断又无充分侧支循环代偿导致脑组织缺血，缺氧性坏死和脑软化，而产生相应的神经系统症候群
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