主诉

患者，女，25 岁，体质量80 kg。
因“停经33 周，**流液超过9 h”入院

现病史

入院时患者呼吸困难，端坐呼吸，痛苦面容，躁动不安，血压146/96 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心律130 次/分，呼吸30 次/分，脉搏血氧饱和度（SpO2）85%。口唇、四肢皮肤稍发绀，双下肢水肿，立即给予吸氧、端正坐位，持续心电监护。

既往史

追问病史，患者孕前无心脏病病史，近1 个月前才出现进行性劳力性呼吸困难，2 d 前加重，不能平卧。

辅助检查

彩色多普勒超声提示宫内双活胎，晚孕，双胎儿均臀位，胎盘1～2 级。心电图正常。心脏彩色多普勒超声提示（1）左心房增大，室间隔左心室后壁增厚；（2）左心室舒张功能减退，射血分数（EF）58%。血常规、凝血功能、生化肾功基本正常，肝功能：总蛋白55.5 g/L；清蛋白30.7 g/L；球蛋白24.8 g/L，提示低蛋白血症。急诊B 型利钠肽测定：6 070.27 pg/mL。

初步诊断

（1）妊4 产1，33周孕活胎先兆早产；（2）围生期心肌病、心力衰竭，心功能Ⅳ级；（3）胎膜早破；（4）瘢痕子宫；（5）双胎；（6）妊娠期高血压；（7）臀位。

诊治经过

经多科室会诊后，一致考虑应立即行剖宫产终止妊娠，征得家属同意后急行剖宫产手术。 1.2 围术期处理 推床送入手术室后，行心电监护，测得血压187/103 mm Hg，SpO2 90%，心律100 次/分，呼吸40 次/分，端坐呼吸，立即予以面罩吸氧，静脉滴注**20 mg，**20 mg，取左侧卧位头高45° 行L1～2间隙硬膜外穿刺，向头置管3 cm 顺利，改头高坡卧位，硬膜外腔注入试探剂量2%利多卡因4 mL，5 min 后测麻醉平面在T10，分3 次给予0.894%罗哌卡因6 mL，15 min后麻醉平面达T8，血压降至150/100 mm Hg，患者呼吸困难症状有所缓解，手术开始，进入腹膜后，患者因牵拉血压再次升至190/120 mm Hg，给予**1 mg、**5 μg 静脉注射后缓解，血压恢复至140～150/90～100 mm Hg。 嘱产科医生缓慢放羊水，8 min 和9 min 分别取出1 例活女婴，取出第1 例活女婴后患者突然出现心律进行性下降，最低降至45 次/分，血压降至85/40 mm Hg，立即静脉滴注阿托品0.5 mg，**12 mg 分2 次静脉滴注，1 min 后患者心律升至80 次/分，血压无明显变化，呈嗜睡状，立即予以面罩加压给氧，给予多巴胺2 mg 静脉注射，并以5 μg/（kg·min）持续静脉泵注，患者血压逐渐上升，5 min 后升至125/80 mm Hg，意识恢复。同时在局部麻醉下行右桡动脉穿刺作持续有创动脉血压监测，抽血急查动脉血气分析，PO2（氧分压）78 mm Hg，SpO297%，其余指标基本正常。 2 个早产儿取出即予吸痰给氧，娩出时阿普加（Apgar）评分8 分，5 min 内8 分，征得家属同意后转新生儿科观察治疗。手术共用时54 min，手术出血400 mL，尿量400 mL，术**输入液体800 mL，其中胶体液200 mL，晶体液600 mL。术毕血压130/95 mm Hg，SpO2 99%，心律115 次/分，戴面罩吸氧送重症监护病房（ICU）进一步治疗。患者在ICU 经过控制血压、输血、补液、营养心肌、保肝、维持内环境稳定等治疗2 d 后，生命体征平稳，转入普通病房。