主诉

女，60岁
因头晕、吐字不清20余天，加重1周入院。

既往史

无特殊病史。

查体

T36.3℃，HR64次/分，RR22次/分，BP160/90mmHg。配合检查欠佳，答非所问，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心音有力，心律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音；ECG及实验室检查正常。

辅助检查

头颅CT示：左颞部占位性病变，拟行左侧颞叶占位性病变切除术。

诊治经过

术前30min肌注苯**钠0.1g、阿托品0.5mg。入手术室后行ECG、BP、SpO2监护，左侧桡动脉穿刺直接测压。气管内插管，静一吸复合全麻。患者取仰卧位，头向右倾，侧后固定，术中生命体征稳定。待病变切除，术野止血后，因术者希望能短暂按压双侧颈静脉，一过性升高颅内压，以观察术野止血是否彻底。麻醉医师遂用双手食指于颈两侧中部稍用力向颈椎方向按压约10S后立即松开。HR80次/分骤减为30～40次/分，BP100/70InlnHg骤降为40/20mmHg，继而更低。立即分次给予阿托品0.5mg、**10、20mg、多巴胺5、10mg，HR增至130～40次/分，去氧肾上腺素50、100μg静脉推注，快速补充琥珀酰明胶500ml，BP升至80/50mmHg，HR100次/分。BP渐平稳至按压前水平。从按压颈部至循环稳定，前后持续10～15min。急查Na+136mmol/L，K+3.2mmol/L，Ca2+1.09mmol/L，Hb102g/L，pH7.438，PaCO234.5mmHg。PaO2565mmHg，HCO3-23.3mmol/L，BE-1mmol/L。术毕带气管插管患者送ICU行机械通气，4h后拔出气管导管，安全返回病房。术后一天访视：患者昏睡，双侧瞳孔直径2.0mm，光反射灵敏，T37.3℃，HR89次/分，RR21次/分，BP150/80mmHg，术后14d患者痊愈出院。

【讨论】 颈动脉窦位于颈内动脉和颈外动脉汇合处，在血管外膜下分布有感觉神经末梢，称为动脉压力感受器，感受血管壁的机械牵张程度。对该处给予轻微压力即有可能引起“减压反射”，“减压反射”存在明显的个体差异。有研究报道，臂丛阻滞麻醉中发生颈动脉窦综合征，即肌间沟快速注入20ml局麻药压迫颈动脉窦所致。在正常状态下“减压反射”使BP维持在较低水平。在浅麻醉状态下，颈动脉窦或主动脉弓受到手术牵拉或压迫时，常可引起减压反射，在清醒患者甚至导致晕厥，这在洋地黄化的患者更为明显，往往引起BP骤降，脉搏变慢，心律不齐或心搏骤停，呼吸变浅或暂停，有时还出现抽搐等症状，临床上称为颈动脉窦综合征。因此，熟悉这类反射的径路，对防止手术麻醉中的有害反射，具有重要的指导意义。神经外科手术因大脑血供丰富，手术野不易止血，低血压状态下止血往往不彻底。一旦血压升高，术野又会有较多渗血，因此术者希望止血后患者血压有一定幅度升高，以观察止血是否彻底。有术者使用短暂压迫双侧颈静脉的方法，从而使颅内压一过性升高，观察术野渗血是否增加。然而，术中压迫双侧颈静脉时，因视线不清、操作空间狭小难以准确定位，极易误压双侧颈动脉窦，致颈动脉窦综合征。本例患者双侧颈动脉窦受压达10S之久而未发生心搏骤停，一方面因为颈静脉受阻，回心血量减少引起的反射性心律增快，另一方面实属侥幸。我们认为术中盲目按压颈静脉而求得增加颅内压的做法十分危险，应予以摒弃。可采用其它方法代替，如减浅麻醉或用血管活性药物升压，皆可达此目的。此外，采用颈动脉窦按压操作要慎之又慎。