主诉

患者男，46岁

现病史

2015年11月19日在生产卤味的小作坊中工作时不慎跌入煮花生的热水池，池中为含少量食盐、酱油及香料的热水，水温90～100℃，后被他人迅速救出。因当地人相信酱油可治疗烧伤，立即用25kg酱油浇于全身，并用酱油浸透的棉被包裹后，于伤后1h送至笔者单位。

查体

患者入院时意识清楚，体温36℃，脉搏120次/min，呼吸频率16次/min，血压110/65mmHg（1mmHg＝0.133kPa），自觉创面疼痛剧烈、灼热，伴烦躁口渴明显。除左手1.0%、右手1.5%、右前臂1.5%、前躯干1.0%TBSA皮肤未受损外，身体其余部位皆为创面，表面大量黑色酱油附着，创面稍肿胀，散在大小不等水疱，部分疱皮已剥脱，基底多呈棕黄色花斑样，四肢末梢较冰凉。

初步诊断

（1）全身多处热液烫伤95%TBSA，浅Ⅱ～Ⅲ度。（2）低血容量性休克。

诊治经过

患者入院后立即给予镇静镇痛治疗，评估患者病情制订补液计划，行右股静脉穿刺置管快速补液抗休克；留置尿管，观察尿量及尿色；由于患者几乎全身均为创面，行左股动脉穿刺置管，持续监测血压；急查血常规示Hb156g/L、血细胞比容0.462、血小板计数166×109/L，血生化结果示总胆红素53.4μmol/L、直接胆红素0、间接胆红素27.2μmol/L、总蛋白45.0g/L、白蛋白21.6g/L、钠158.1mmol/L、氯132.0mmol/L、钾5.27mmol/L。考虑患者烫伤面积大，头面部烫伤后肿胀明显，经本院耳鼻喉科急诊会诊后准备行床旁气管切开。入院后30min患者精神兴奋、躁动明显，不能配合气管切开治疗，予加大镇静镇痛强度。四肢及躯干创面清创应用磺胺嘧啶银霜包扎治疗，头面部创面应用涂抹磺胺嘧啶银霜的纱布覆盖。入院后1h，患者出现嗜睡昏迷、呼之不应，立即停止镇痛镇静治疗，仍不能被唤醒，同时出现血压下降，在（70～90）/（30～50）mmHg波动，给予加快补液速度应用血管活性药物等治疗后，血压及尿量维持稳定；应用呼吸机辅助呼吸，采用同步间歇指令通气模式、间断应用7d。考虑到患者入院时血钠、血氯明显升高，增加诊断为轻度高钠血症，予快速补液时减少钠盐输注、增加水分补充，留置胃管、定时鼻饲温开水，碱化尿液、利尿治疗，以减轻肾脏损害、促进钠排出，连续静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦钠（每次4.5g，每12小时1次）抗感染10d。伤后第2天清晨查血常规示Hb220g/L、血细胞比容0.675、血小板计数270×109/L，血生化示总胆红素26.5μmol/L、直接胆红素10.1μmol/L、间接胆红素16.4μmol/L、总蛋白30.5g/L、白蛋白17.8g/L、钠162.4mmol/L、氯130.2mmol/L、钾2.38mmol/L。伤后第1个24h共补液15940mL，其中电解质6140mL、胶体4350mL、水分5450mL，尿量3150mL。伤后第2个24h补液10897mL，其中电解质4255mL、胶体3700mL、水分2942mL，尿量2316mL。伤后48h，患者度过休克期，考虑患者烫伤面积大且呈昏迷状态，背部、臀部创面易受压，上悬浮床治疗。伤后第3天，血常规示Hb180g/L、血细胞比容0.530、血小板计数80×109/L。随后血小板计数进行性下降，于伤后第5天降至13×109/L，虽经输注血小板治疗，仍然严重低下。患者血钠于伤后3d降至正常，伤后6d再次升高至轻度高钠血症状态。伤后5d创面微生物培养结果为金黄色葡萄球菌和鲍氏不动杆菌，且均为多药耐药，血培养及痰培养均为阴性，患者发热明显，遂加用万古霉素（每次1.0g，每12小时1次），共用5d。患者尿量逐步减少，直至少尿无尿，患者于伤后第9天出现血钾进行性升高，最高达6.8mmol/L。伤后11d患者出现严重电解质酸碱平衡紊乱，最终因MOF死亡。

【处理】 急诊清创用加温醋酸氯己定溶液及生理盐水冲洗创面，去除残留酱油及部分腐皮，见大部分创面呈潮红或红白相间，双下肢部分创面稍苍白。