主诉

患者61岁
男性54岁

现病史

2012年7月4日中午突发胸痛，心电图示急性下壁和后壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI），伴二度至三度房室传导阻滞（AVB）（图1）。当日下午冠脉造影提示左回旋支冠脉（LCX）中段闭塞，右冠脉（RCA）中段闭塞，左前降支冠脉（LAD）第7段闭塞，于LCX置入支架1枚，RCA置入支架2枚。次日心脏超声提示左室下壁、后壁变薄，局部室壁无收缩，轻中度二尖瓣反流（MR，反流面积5.85cm2），射血分数（EF）61%。患者于7月6日（术后第2天）突发呼吸困难，血氧饱和度下降，心律120次/分，收缩压200mmHg，满肺哮鸣音，未闻及心杂音。按急性左心衰处理，给予无创正压给氧、镇静、利尿、硝普钠等治疗，5小时后病情稳定。3天后心脏超声提示收缩期二尖瓣对合不良，有中重度MR（反流面积12.25cm2）（图2）。
2014年10月19日晚9时突发心前区剧痛伴大汗，当地医院诊断为“非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）”，20日凌晨急诊冠脉造影示LCX全闭塞，RCA狭窄90%，LAD狭窄80%，于LCX内置入支架2枚，过程顺利。当日下午突发呼吸困难及心律加快，心脏超声提示为“二尖瓣后叶重度脱垂”，在无创呼吸机辅助下于22日凌晨急诊转我院冠心病重症监护室（CCU）。

查体

转入CCU时神志清楚，呼吸急促，血压106/64mmHg，双肺音，心尖4级收缩期杂音，氧分压7.58kPa，

辅助检查

心电为窦性心动过速，胸片呈肺淤血征，床边超声提示二尖瓣后叶“小腱索断裂”，腱索断端随心脏舒缩呈连枷样改变（图3），左室后壁基底段变薄，运动减弱。

诊治经过

于7月30日（术后25天）再行冠脉造影，同时在LAD由中段到近段顺序置入3枚支架。至此，3支冠脉完全重建，MR面积明显减少，由最初占45%左房面积恢复至仅占左房面积11%，随访至今见二尖瓣功能逐渐恢复，心功能保持正常。例二
在气管插管及呼吸机支持、主动脉内球囊反搏、血管活性药、利尿及AMI常规治疗下，在10月27日（发病后8天）行二尖瓣置换及LAD和RCA搭桥手术（图4），11月12日好转出院。

诊断结果

NSTEMI，左室后壁梗死，后**肌部分断裂，二尖瓣重度关闭不全，急性肺水肿伴心源性休克。

【病例1】
【分析】 分析此患者出现急性左心衰的原因为急性二尖瓣关闭不全，属急性心肌梗死（AMI）的并发症，是否应行外科手术换瓣及LAD搭桥？考虑到急诊手术风险大，同时超声未发现二尖瓣明显脱垂及**肌断裂，因此继续强化药物治疗，密切观察临床变化。经药物治疗临床基本稳定。
【病例2】
【诊治体会】 下后壁AMI伴急性肺水肿的成因下后壁AMI时，梗死范围虽然不大，但可发生致命性急性肺水肿，甚至室颤等并发症。常见原因之一为合并LAD严重狭窄的多支病变；其次为合并急性二尖瓣关闭不全，导致急性血流动力学障碍。下后壁AMI时，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7、V8等导联ST段抬高，如同时有前壁导联ST段明显下降，其下降程度常预示具有LAD病变和远区的心肌缺血；梗死后心绞痛也可与LAD病变引起的远区缺血相关。当RCA或LCX未闭塞前，3支狭窄的冠脉通过侧支循环互相支持，保持冠脉血流的相对稳定，而当RCA或LCX突然闭塞后，这种平衡状态被打破。本文两例患者均为3支冠脉严重病变，均有后壁心梗，均有急性二尖瓣关闭不全，均发生急性肺水肿，经合理治疗均恢复出院。下后壁AMI伴急性二尖瓣关闭不全的成因缺血性MR是指二尖瓣结构正常，但存在明显MR，病因机制在瓣环和瓣下区域，而不在瓣叶和腱索本身。AMI时突然发生的MR与**肌断裂/功能不全及（或）左室壁功能不全相关。左室**肌分为前外和后内两组（图5），前外侧**肌由LAD-分支对角支、LCX-钝缘支供血，动脉间有较多侧支；后内侧**肌常由单支RCA-后降支（右优势，90%）或LCX（左优势）供血，故后内侧**肌多受累。由于**肌收缩牵拉瓣膜做功最大，处于心室最内层，供血来自冠脉的终末部分，在冠脉供血减少时，最易发生**肌缺血与坏死。图5前外侧**肌发出腱索支撑二尖瓣前叶和后叶外侧；后内侧**肌发出腱索支撑二尖瓣前叶和后叶内侧前外侧**肌发出腱索支撑二尖瓣前叶和后叶外侧；后内侧**肌发出腱索支撑前叶和后叶内侧。因此，一侧**肌缺血或坏死除影响同侧瓣膜功能外，还会影响对侧瓣膜功能。病例1下后壁STEMI伴前壁导联ST段明显下降，于RCA及LCX重建后次日出现急性肺水肿，超声显示二尖瓣收缩期对合不良伴重度MR，与后**肌缺血相关。病例2则因后**肌部分断裂致二尖瓣后瓣脱垂和重度MR。前者为**肌功能性改变，后者为机械性损伤。下后壁AMI伴急性二尖瓣关闭不全的处理注意心脏听诊和心脏超声检测对早期发现MR非常重要。**肌功能不全所致MR常听不到杂音，但心脏超声可有明确提示；**肌断裂所致MR多有明确心杂音，超声鉴别杂音是源于室间隔穿孔或**肌断裂（超声医师常描述为腱索断裂）非常重要。病例1超声显示二尖瓣收缩期对合不全及重度MR，但心脏听诊未闻及杂音；病例2系**肌断裂，有明确心杂音。病例1的临床转归说明，下后壁AMI所致急性功能性MR可通过完全性冠脉重建及合理药物治疗逐渐好转；而合并**肌断裂所致的MR患者则需通过瓣膜置换或瓣膜成形术解决。当同时存在非靶血管（如LAD）严重病变时，在瓣膜置换同时是否要做冠脉搭桥应取决于患者和专业团队的情况，理想处理模式应是同步解决问题；但如果患者处于心源性休克等血流动力学极不稳定的情况，也可考虑先解决二尖瓣的问题，待生命体征平稳后再行完全性冠脉重建。下后壁AMI可在靶血管重建前后，因影响后**肌血供，导致急性二尖瓣关闭不全，可出现急性肺水肿及（或）心源性休克。注意心脏听诊和心脏超声检测可及时确定诊断。要根据患者情况，采取不同治疗策略，如为**肌功能不全可考虑首先行介入治疗达到完全性血运重建，如为**肌断裂则应适时手术治疗。