主诉

患者男，79岁。

现病史

中度贫血貌，全身皮肤黏膜苍白，未见出血点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。结膜苍白，巩膜无黄染。胸骨无明显压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（－）。双下肢无水肿。
血常规：Hb7.8g/dl，WBC5100/mm3，中性粒细胞61%，淋巴细胞33%，嗜酸细胞1%，血小板（Plt）15.2万/mm3。网织红细胞1.5%。外周血红细胞碎片阴性。尿常规：蛋白（-），隐血（-）。24小时尿蛋白定量0.44g，大、中、小分子蛋白分别占16.8%、63.7%、19.5%。尿沉渣红细胞计数1万/ml，WBC10～20/HP，嗜酸细胞计数0。尿C32mg/L，α2微球蛋白2mg/L。肾小管功能：NAG酶9.1～16.6U/g・Cr，视黄醇结合蛋白（RBP）9.54mg/L，尿溶菌酶0.5mg/L，β2微球蛋白6.2mg/L，尿氨基酸定量214.2mg/24h，尿本周蛋白阴性。尿渗量267mOsm/（kg・H2O），尿淀粉酶正常；尿λ轻链《50g/L，κ轻链50.5g/L，钠滤过分数（FENa）2.1%，肾衰指数（RFI）2.83。血生化检查：白蛋白3.66g/dl，球蛋白2.51g/dl，胆红素正常，天冬氨酸转氨酶16U/L，丙氨酸转氨酶23U/L，乳酸脱氢酶563U/L，尿素氮27.8mg/dl，肌酐3.22mg/dl，尿酸548μmol/L，碱性磷酸酶497U/L，钾2.88mmol/L，钠134mmol/L，氯97.4mmol/L，钙3.88mmol/L，磷1.43mmol/L，二氧化碳结合力26.3mmol/L，胆固醇4.27mmol/L，甘油三酯2.41mmol/L。免疫学检查：IgG、IgA、IgM分别为10.1、1.72、0.791g/L，IgE573IU/ml，补体C31.09g/L，C40.323g/L，C反应蛋白（CRP）22.9mg/L、抗链“O”正常。抗**白（ANA）、A-dsDNA阴性。血λ轻链4.1g/L，κ轻链7.52g/L，肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）《20μg/L、癌胚抗原（CEA）0.9μg/L，铁蛋白1412.7ng/ml，人绒毛膜**（β－HCG）正常，血β2微球蛋白7.7mg/L（正常值1.51～3.75mg/L）。血清甲状旁腺素（PTH）3.93pg/ml（正常值12～65pg/ml）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12秒，部分凝血活酶时间（APTT）24秒，国际标准化比率（INR）1.04，纤维蛋白原451mg/dl；试管法凝血时间正常。

查体

神清，口齿欠清，对答切题，双眼球活动度好，眼震（-），左侧视野缺损，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧上肢近端肌力IV0，远端肌力III0；左下肢近端肌力IV0，远端IV0，右侧肢体肌力V0，双侧肢体肌张力等对，左侧巴氏症（+），左侧偏身感觉减退，BP160/90mmHg.辅助检查：头颅CT示：颅内未见明显高或低密度影。

诊断依据

（1）患者，男性，79岁，有高血压史十余年，本次发病以左侧肢体乏力5小时，伴口齿不清为特点，起病于平静状态，发病较急，有恶心，呕吐，无头痛，无意识不清，这与脑梗塞起病特点相符合。（2）体检：口齿欠清，左侧偏盲，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌力下降，左侧偏身**觉下降，左侧巴氏症（+），患者有典型的"三偏"症状，这与内囊处梗塞症状相符合。（3）头颅CT未见明显高或低密度影，由于患者行CT时仅发病6小时，而CT显示梗塞灶以48-72小时最清楚，目前尚未表现出来，72小时后，再行头颅CT，梗塞病灶，以进一步定位诊断。

鉴别诊断

（1）脑溢血：患者多50岁以上，有高血压，糖尿病等脑血管硬化基础，发病多于活动或情绪激动时，发病较突然，血压可明显升高，发病后可出现头痛恶心，呕吐等颅内压增高表现及偏瘫失语等局灶体征，头颅CT可示：颅内高密度影，本患者发病也较急，但无颅内高压表现，发病时血压无明显升高，于安静时发病，且CT未见出血灶，故可基本排除。（2）脑栓塞：多见于风心房颤或冠心房颤，一般起病急骤，瞬时即达高峰，一般缺血范围较广，故半数以上的患者会出现程度不等的意识障碍，及偏侧肢体的完全性瘫痪，本患者无风湿病史，无房颤史且发病无如此急，故基本上不考虑。

中度贫血貌，全身皮肤黏膜苍白，未见出血点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。结膜苍白，巩膜无黄染。胸骨无明显压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（－）。双下肢无水肿。
血常规：Hb7.8g/dl，WBC5100/mm3，中性粒细胞61%，淋巴细胞33%，嗜酸细胞1%，血小板（Plt）15.2万/mm3。网织红细胞1.5%。外周血红细胞碎片阴性。尿常规：蛋白（-），隐血（-）。24小时尿蛋白定量0.44g，大、中、小分子蛋白分别占16.8%、63.7%、19.5%。尿沉渣红细胞计数1万/ml，WBC10～20/HP，嗜酸细胞计数0。尿C32mg/L，α2微球蛋白2mg/L。肾小管功能：NAG酶9.1～16.6U/g・Cr，视黄醇结合蛋白（RBP）9.54mg/L，尿溶菌酶0.5mg/L，β2微球蛋白6.2mg/L，尿氨基酸定量214.2mg/24h，尿本周蛋白阴性。尿渗量267mOsm/（kg・H2O），尿淀粉酶正常；尿λ轻链《50g/L，κ轻链50.5g/L，钠滤过分数（FENa）2.1%，肾衰指数（RFI）2.83。血生化检查：白蛋白3.66g/dl，球蛋白2.51g/dl，胆红素正常，天冬氨酸转氨酶16U/L，丙氨酸转氨酶23U/L，乳酸脱氢酶563U/L，尿素氮27.8mg/dl，肌酐3.22mg/dl，尿酸548μmol/L，碱性磷酸酶497U/L，钾2.88mmol/L，钠134mmol/L，氯97.4mmol/L，钙3.88mmol/L，磷1.43mmol/L，二氧化碳结合力26.3mmol/L，胆固醇4.27mmol/L，甘油三酯2.41mmol/L。免疫学检查：IgG、IgA、IgM分别为10.1、1.72、0.791g/L，IgE573IU/ml，补体C31.09g/L，C40.323g/L，C反应蛋白（CRP）22.9mg/L、抗链“O”正常。抗**白（ANA）、A-dsDNA阴性。血λ轻链4.1g/L，κ轻链7.52g/L，肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）《20μg/L、癌胚抗原（CEA）0.9μg/L，铁蛋白1412.7ng/ml，人绒毛膜**（β－HCG）正常，血β2微球蛋白7.7mg/L（正常值1.51～3.75mg/L）。血清甲状旁腺素（PTH）3.93pg/ml（正常值12～65pg/ml）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12秒，部分凝血活酶时间（APTT）24秒，国际标准化比率（INR）1.04，纤维蛋白原451mg/dl；试管法凝血时间正常。