【 一般资料】
张某，女，47岁，体重49kg
【 主诉】
咳簌、胸闷、乏力一周
【 现病史】
患者在一周前，因受凉后流涕咽痛而服药后好转，后出现咳簌，近一周来咳簌加重，以夜间为著，咯白痰并出现胸闷、伴活动性乏力，无明显憋喘，无夜间阵发性呼吸困难。患者住4楼，需休息三次方可上楼到家，且伴腿酸乏力。为求诊治，来我们诊求诊。患者平时饮食素淡，能食蔬菜，少食肉类及蛋类，午饭时因只自己一人在家，多应付了事，近来体重无明显变化。大便一日一次，稍稀，小便色青黄，量正常。睡眠晚9:30——早6:00，午睡一小时。
【 既往史】
幼时因车祸伤，至髋部畸形，走路左腿跛行。无高血压糖尿病史，无结核肿瘤病史，贫血史一年，曾不系统服铁剂治疗，效欠佳。间断性咳簌病史30年，多在感冒后加重，未曾系统检查。
【 个人史】
G1P1，剖宫产，平素月经规律，5/30天，量中等，经期后无异常出血。生于本地，无疫区旅行史，无不良嗜好。自27岁左右在村鞋厂工作，有甲苯接触情况，约38岁离职。
【 体格检查】
T:36.5°CP:93次/分R:20次/分BP：105/60mmhg发育正常，营养中等偏下，神清语明，贫血貌，面无肿胀，自主**，查体合作。全身皮肤粘膜稍苍白，无皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双睑结膜无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双瞳等大圆，对光反射灵敏。外耳无畸形，鼻中隔无偏曲，口唇稍苍白，咽无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，桶状胸，胸骨无压痛，双侧胸廓活动度均等，触觉语颤减弱。双肺呼吸音粗，双肺中下部及肺底可及中量水泡音。心律93次/分，律齐，心音有力，心尖部可及2级收缩期杂音。腹平，下腹部有一剖宫产疤痕，腹触软，无压痛，肝脾未触及肿大。四肢活动灵敏，右髋外凸畸形，右下肢跛行，双下肢2度凹陷性水肿，四肢肌力肌张力可，手足甲床苍白，双膝腱反射存才，各病理征未引出。
【 辅助检查】
如下
【 讨论】
病人以咳簌、胸闷、乏力一周来诊，听诊双肺中下部及肺底水泡音，湿啰音性质？肺炎or心衰？做心电图示轻度缺血，结合病史病人只是活动性乏力，无活动性呼吸困难，且步行自如，考虑双肺炎症可能性大，遂让病人于今天上午去医院查血常规、胸部CT，如上图，下午结果出来后，仍有疑惑，如考虑肺部炎症，为何wbc正常？病人月经量一般，无刷牙出血，无鼻孔出血，贫血严重，原因在哪里？因不能确诊，不敢随便施治，嘱病人明日到市级医院进行进一步相关检查。
【 讨论问题】
此病例就写到这儿，您看了以后认为该如何诊断？该如何进一步检查或治疗？
全部评论
这么低的血红蛋白本身就会出现胸闷气喘症状，目前心衰、肺部感染都有可能，建议查BNP，可以鉴别兩者，患者体质差，白细胞不升也不奇怪，建议查痰培养，治疗可先输血，或许输血后症状会明显缓解！当然，你也可以同时给予抗炎及强心！
由血常规来看为小细胞低色素贫血，望进一步检查。
此人有病例来看很简单，只是单纯贫血性心衰，建议进一步检查贫血原因，本人愚见。
回复 6楼 天上星星 谢谢星星老师的精彩分析！ 您的诊断我基本认同！只是肺心病的诊断还有疑问：肺心病时，肺部循环处高压状态，肺动脉高压——右室射血能力下降——右心衰，此病人虽有下肢水肿，但未见颈静脉怒张（未交待），未触及肝脏肿大，心电图未有肺型P，无电轴右偏，ST只有轻微下移，V1呈qS型，不支持！我考虑病人的心脏及水肿主要有贫血引起，病人的血色素只有4.4g，严重贫血时，血液载氧能力下降，对机体各器官供氧不足，因而心输出量增加．心脏负荷加重，使心律加快，心肌缺血，左心室肥大等，即贫血性心脏病。不考虑右心衰所以下肢水肿怀疑是贫血所致！ 我当时听诊肺部后，初步怀疑肺炎或左心衰，但较多的湿罗心不只在肺低部，还贯穿于肺的中下部，且病人并无明显的活动性呼吸困难，虽上楼时需休息多次，但休息的原因主要是双下肢酸软无力，考虑是贫血所致，而非心衰，所以考虑湿啰音是肺部炎症可能性大，但正常的白细胞似乎又不支持，难道像您说的是其他病原体吗？有无可能是这样——本来是很低的白细胞，远低于正常，在肺部炎症的作用下升高，但仍低于正常高值，而出现一种白细胞不高的假象？如果这样，是否要怀疑其他的血液病呢？ 讨论中！
回复 5楼 小鼹鼠 [/感谢参与！个人基本同意您的诊断，除了慢阻肺，病人虽然经常咳簌但无因气道狭窄导致的呼吸困难症状，病人言谈自如，所以不考虑。
这个病例不难诊断，主要是楼主的病史采集和体检有点问题。 初步诊断 1慢性气管炎急性发作 2肺气肿 肺心病？ 3重度缺铁性贫血原因待查 消化道出血？ 依据： 1间断咳嗽30年加剧7天 贫血史1年 2贫血外观，双下肢2度凹陷性水肿 心律快而且血压低，双肺底湿罗 心尖部可及2级收缩期杂音 3肺CT 示肺气肿 血常规示缺铁性贫血 心电图示供血不足 目前存在的问题： 1贫血的原因 这个患者排除了月经过多，消化道出血楼主大便情况没有说明（颜色），目前排除不了，有没有痔疮出血病史无体现，还有患者的职业需要说明（有没有钩虫病的可能）。另外一个原因，也是我最怀孕贫血的原因是会不会是肺心病——右心衰竭——消化道於血——铁和营养吸收障碍导致贫血——这个需要了解患者的双下肢水肿的既往史鉴别水肿是先肺心病右心衰竭水肿还是贫血水肿。 2心力衰竭存在吗？ 贫血和肺心病都能导致心力衰竭那么这个患者是这两者都有还是一个原因，还是就是肺部感染导致的肺部罗音？ 1）患者双下肢水肿而面部无水肿，虽然肝没有肿大，但是有慢性气管炎30年史桶状胸，加上CT 结果肺心右心衰可能性比较大，可惜楼主没有提示有没有颈静脉怒张。 2关）于肺部罗音，双侧肺底部罗音，重度慢性贫血，活动气喘，心律快血压低，如果肺心右心衰竭存在，那么这个患者有可能是个全心衰竭，原因可能是多方面的，肺心和贫血是导致心衰的主要原因。 3肺部感染 应该存在，慢性气管炎，有明确上感史 ，虽然血象不高但是重度贫血，抵抗力低下，有细菌感染也不一定血象高，其他的病原体也有可能。
诊断，1慢性支气管炎继发感染，肺气肿，慢阻肺？（患者间断性咳簌病史30年，多在感冒后加重，及x线结果）（老慢支继发感染后，自行服药，可以使得血常规正常。） 2贫血原因待查 营养不良性贫血（重度）？（平时饮食素淡，能食蔬菜，少食肉类及蛋类 也可双下肢2度凹陷性水肿 ） 3贫血性心脏病（心电图及心功能不全 心律93次/分，律齐，心音有力，心尖部可及2级收缩期杂音） 4心功能二级（近一周来咳簌加重，以夜间为著，咯白痰并出现胸闷、伴活动性乏力，需休息三次方可上楼到家，且伴腿酸乏力，双肺中下部及肺底可及中量水泡音） 患者贫血史一年，自27岁左右在村鞋厂工作，有甲苯接触情况，约38岁离职。看这病史，感觉苯接触引起的不太像。 建议，查心脏彩超，血沉，c反应蛋白，维生素B12和叶酸测定 暂时给予抗生素抗炎，硫酸亚铁，叶酸纠正贫血。
1、肺部感染 病毒性肺炎？ 右肺门增大，小叶气肿考虑不是近期改变的。进一步检查吧。 2、重度贫血 贫血原因是否跟长期接触苯造成骨髓造血障碍有关，可是患者又无出血，月经量也一般，也无皮疹，白细胞正常，不像是慢性苯中毒的表现。缺铁性贫血？多与饮食有关？
1，支气管肺炎（痰培养+药敏） 2，贫血（小细胞低色素性贫血）查贫血原因（大便隐血、小便常规，有无痔疮出血等）血清铁蛋白.....骨髓细胞学检查 3，对症治疗，必要时输血
初步诊断： 1支气管肺炎（支原体？） 2贫血 原因待查 依据：肺炎有咳、痰，罗音及CT不规则片状影 贫血引起乏力及长期供血差引起心脏杂音。重度贫血无疑？原因营养不良性？消化道疾患？待查 心衰依据上所述暂可排除 进一步检查：痰培养药敏 血系列复查 骨穿 胃镜？ 诊疗计划： 1完善检查明确病因 2依药敏抗感染 3治疗贫血 4必要输血对症 5对因治疗