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急性闭角型青光眼?帮忙来分析下

冰******情其他医务者

更新时间:2017-01-06 14:52

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病例摘要

【基本信息】女,69岁

【病案介绍】

主诉

该患者以颈前痛性肿块伴发热急性起病,血常规显示白细胞和中性粒细胞明显升高,抗生素治疗有效,故首先考虑为细菌感染性疾病。但抗感染治疗1周余后肿块无缩小,仍有血白细胞和中性粒细胞增高和血沉增快,而考虑亚急性甲状腺炎。该诊断较为牵强,首先患者无上呼吸道病毒感染史,其次颈前肿块不随吞咽活动,另外患者有明显的中毒血症,而且无B超检查的甲状腺影像学依据,更无细针穿刺的细胞学依据。在此情况下,直接应用激素**治疗,实属贸然。虽可暂时缓解疼痛,但存在促使感染加剧的严重风险。而此时甲状腺功能部分异常,可能与严重感染和应激有一定关系。患者入院后在10天内将**逐渐减量至停用,继续加强抗感染治疗,局部应用硫酸镁和皮硝外敷。复查B超示左甲状腺混合性肿块,大小42mm×30mm,右甲状腺小结节。怀疑左甲状腺脓肿,但液化不明显。颈部CT平扫加增强提示左甲状腺占位(图1)。左颈前肿块细针穿刺抽得6ml粘稠脓液,细胞学检查涂片见大量中性粒细胞及少量坏死碎片,提示化脓性炎症。脓液培养为**链球菌,其对青霉素、万古霉素、克林霉素、头孢丙烯、头孢曲松、红霉素和左氧氟沙星敏感。无厌氧菌及真菌生长。至此,颈部化脓性感染诊断明确,考虑化脓性甲状腺炎可能性大。但甲状腺有完整的包膜,腺体内富含碘,且血供及淋巴回流极其丰富,使其感染细菌并形成脓肿的机会非常少,多存在梨状窝瘘管或创伤等诱因,包括细针穿刺或由食管、气管穿透而来的异物,儿童多见于成人。葡萄球菌和链球菌是最常见的致病菌。该患者并无这些因素,但皮质激素的应用可能是一个诱因。根据药敏结果,患者应用抗生素加强抗感染治疗,继续接受硫酸镁和皮硝颈部外敷,局部穿刺抽吸脓液。但颈前疼痛的症状和局部触痛、高热的体征无明显缓解。患者入院两周后出现颈部皮肤破溃伴脓性渗出,于全麻下接受颈前脓肿清创引流术。术中见颈前溃烂皮肤直径5cm×3cm(图2),颈前软组织炎性水肿明显,颈阔肌及双侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌均坏死,形成一5cm×4cm×4cm的脓腔,充满黄色稠厚脓液约40ml.予以切除坏死的皮肤、肌肉和筋膜,达气管平面。暴露双侧甲状腺,探查双侧甲状腺无肿大,未扪及明显肿块(图3)。缝合皮肤后置皮管脓腔贯穿引流,术后患者体温很快恢复正常,经过两个多月的换药,创面完全愈合。最后,通过手术证实该患者为一颈前软组织内的脓肿,与甲状腺并无直接关系。颈前脓肿与化脓性甲状腺炎非常难鉴别,前者多由革兰阳性球菌引起,其分泌溶酶体酶,导致感染扩散严重。由于颈部间隙紧密,小范围的炎性水肿便可使局部张力很高,导致肌肉坏死,引发坏死性筋膜炎。由于解剖学特点,感染一般可止于筋膜,但又可沿着筋膜扩散,使之很难控制,预后很差。早期切开引流减张是处理的关键。

现病史

该患者以颈前痛性肿块伴发热急性起病,血常规显示白细胞和中性粒细胞明显升高,抗生素治疗有效,故首先考虑为细菌感染性疾病。但抗感染治疗1周余后肿块无缩小,仍有血白细胞和中性粒细胞增高和血沉增快,而考虑亚急性甲状腺炎。该诊断较为牵强,首先患者无上呼吸道病毒感染史,其次颈前肿块不随吞咽活动,另外患者有明显的中毒血症,而且无B超检查的甲状腺影像学依据,更无细针穿刺的细胞学依据。在此情况下,直接应用激素**治疗,实属贸然。虽可暂时缓解疼痛,但存在促使感染加剧的严重风险。而此时甲状腺功能部分异常,可能与严重感染和应激有一定关系。患者入院后在10天内将**逐渐减量至停用,继续加强抗感染治疗,局部应用硫酸镁和皮硝外敷。复查B超示左甲状腺混合性肿块,大小42mm×30mm,右甲状腺小结节。怀疑左甲状腺脓肿,但液化不明显。颈部CT平扫加增强提示左甲状腺占位(图1)。左颈前肿块细针穿刺抽得6ml粘稠脓液,细胞学检查涂片见大量中性粒细胞及少量坏死碎片,提示化脓性炎症。脓液培养为**链球菌,其对青霉素、万古霉素、克林霉素、头孢丙烯、头孢曲松、红霉素和左氧氟沙星敏感。无厌氧菌及真菌生长。至此,颈部化脓性感染诊断明确,考虑化脓性甲状腺炎可能性大。但甲状腺有完整的包膜,腺体内富含碘,且血供及淋巴回流极其丰富,使其感染细菌并形成脓肿的机会非常少,多存在梨状窝瘘管或创伤等诱因,包括细针穿刺或由食管、气管穿透而来的异物,儿童多见于成人。葡萄球菌和链球菌是最常见的致病菌。该患者并无这些因素,但皮质激素的应用可能是一个诱因。根据药敏结果,患者应用抗生素加强抗感染治疗,继续接受硫酸镁和皮硝颈部外敷,局部穿刺抽吸脓液。但颈前疼痛的症状和局部触痛、高热的体征无明显缓解。患者入院两周后出现颈部皮肤破溃伴脓性渗出,于全麻下接受颈前脓肿清创引流术。术中见颈前溃烂皮肤直径5cm×3cm(图2),颈前软组织炎性水肿明显,颈阔肌及双侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌均坏死,形成一5cm×4cm×4cm的脓腔,充满黄色稠厚脓液约40ml.予以切除坏死的皮肤、肌肉和筋膜,达气管平面。暴露双侧甲状腺,探查双侧甲状腺无肿大,未扪及明显肿块(图3)。缝合皮肤后置皮管脓腔贯穿引流,术后患者体温很快恢复正常,经过两个多月的换药,创面完全愈合。最后,通过手术证实该患者为一颈前软组织内的脓肿,与甲状腺并无直接关系。颈前脓肿与化脓性甲状腺炎非常难鉴别,前者多由革兰阳性球菌引起,其分泌溶酶体酶,导致感染扩散严重。由于颈部间隙紧密,小范围的炎性水肿便可使局部张力很高,导致肌肉坏死,引发坏死性筋膜炎。由于解剖学特点,感染一般可止于筋膜,但又可沿着筋膜扩散,使之很难控制,预后很差。早期切开引流减张是处理的关键。

【其他】


该患者以颈前痛性肿块伴发热急性起病,血常规显示白细胞和中性粒细胞明显升高,抗生素治疗有效,故首先考虑为细菌感染性疾病。但抗感染治疗1周余后肿块无缩小,仍有血白细胞和中性粒细胞增高和血沉增快,而考虑亚急性甲状腺炎。该诊断较为牵强,首先患者无上呼吸道病毒感染史,其次颈前肿块不随吞咽活动,另外患者有明显的中毒血症,而且无B超检查的甲状腺影像学依据,更无细针穿刺的细胞学依据。在此情况下,直接应用激素**治疗,实属贸然。虽可暂时缓解疼痛,但存在促使感染加剧的严重风险。而此时甲状腺功能部分异常,可能与严重感染和应激有一定关系。患者入院后在10天内将**逐渐减量至停用,继续加强抗感染治疗,局部应用硫酸镁和皮硝外敷。复查B超示左甲状腺混合性肿块,大小42mm×30mm,右甲状腺小结节。怀疑左甲状腺脓肿,但液化不明显。颈部CT平扫加增强提示左甲状腺占位(图1)。左颈前肿块细针穿刺抽得6ml粘稠脓液,细胞学检查涂片见大量中性粒细胞及少量坏死碎片,提示化脓性炎症。脓液培养为**链球菌,其对青霉素、万古霉素、克林霉素、头孢丙烯、头孢曲松、红霉素和左氧氟沙星敏感。无厌氧菌及真菌生长。至此,颈部化脓性感染诊断明确,考虑化脓性甲状腺炎可能性大。但甲状腺有完整的包膜,腺体内富含碘,且血供及淋巴回流极其丰富,使其感染细菌并形成脓肿的机会非常少,多存在梨状窝瘘管或创伤等诱因,包括细针穿刺或由食管、气管穿透而来的异物,儿童多见于成人。葡萄球菌和链球菌是最常见的致病菌。该患者并无这些因素,但皮质激素的应用可能是一个诱因。根据药敏结果,患者应用抗生素加强抗感染治疗,继续接受硫酸镁和皮硝颈部外敷,局部穿刺抽吸脓液。但颈前疼痛的症状和局部触痛、高热的体征无明显缓解。患者入院两周后出现颈部皮肤破溃伴脓性渗出,于全麻下接受颈前脓肿清创引流术。术中见颈前溃烂皮肤直径5cm×3cm(图2),颈前软组织炎性水肿明显,颈阔肌及双侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌均坏死,形成一5cm×4cm×4cm的脓腔,充满黄色稠厚脓液约40ml.予以切除坏死的皮肤、肌肉和筋膜,达气管平面。暴露双侧甲状腺,探查双侧甲状腺无肿大,未扪及明显肿块(图3)。缝合皮肤后置皮管脓腔贯穿引流,术后患者体温很快恢复正常,经过两个多月的换药,创面完全愈合。最后,通过手术证实该患者为一颈前软组织内的脓肿,与甲状腺并无直接关系。颈前脓肿与化脓性甲状腺炎非常难鉴别,前者多由革兰阳性球菌引起,其分泌溶酶体酶,导致感染扩散严重。由于颈部间隙紧密,小范围的炎性水肿便可使局部张力很高,导致肌肉坏死,引发坏死性筋膜炎。由于解剖学特点,感染一般可止于筋膜,但又可沿着筋膜扩散,使之很难控制,预后很差。早期切开引流减张是处理的关键。

病例来源:爱爱医

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z****o 新手达人

诊断青光眼,依据眼压升高,瞳孔散大角膜水肿。视野

冰******情楼主 新手达人

太感谢了!临床经验缺乏想的不周到!谢谢:handshake :loveliness: :victory:

d****m 新手达人

我觉得还应做头颅CT,右侧小脑出血也可引起同侧瞳孔固定散大.还应询问患者既往高血压病史.

施*** 新手达人

一.初步诊断:1.双眼急性闭角型青光眼(右眼急性发作期,左眼临床前期);2.双眼年龄相关性白内障(初发期)? 二.诊断依据:1.右眼红、眼痛伴同侧头痛、恶心、呕吐1天;2.右眼视力0.1,左眼视力:0.5,右眼眼压:34.40毫米汞柱,左眼眼压:20.55毫米汞柱,右眼结膜充血明显,角膜雾状水肿,色素性KP(++),中央前房1.5CT,周边前房<1/5CT,房闪(+),瞳孔散大固定,直径约5毫米,对光反应(-),晶状体皮质轻度混浊?,眼底:重要看视**C/D=?3.既往有无法作史?有无家族史? 三.进一步检查:前房角检查,视野检查已了解现在视功能被损坏到什么程度了。 四.如果右眼的眼压可以用药物控制在21左右的话,我们一般先不建议手术;药物控制不良的话,我们在行手术治疗。重要的是,青光眼是个双眼病,一定不可以忽视她的左眼,所以,最好是让患者观察自己的左眼情况,定期测眼压。最后一点就是,要明确她是否有白内障,如果可以应该做一个青白联合手术。

冰******情楼主 新手达人

请指点::handshake 我认为是不是应该确切的写:右眼急性闭角型青光眼(不知对不对) 诊断依据:(这样可以了吗?) 1,症状:右侧剧烈头痛、呕吐、眼球胀及眼球充血 2,体症:右眼睫状充血(++),角膜轻度哈气样水肿,瞳孔中等散大,约5毫米大小,对光反应极弱,CT<1/5, 3,眼压:右34.40毫米汞柱,左20.55毫米汞柱。 还需要那些辅助检查:(应该怎么写?)请指点 治疗的话:(这样写可以了吗) 1\缩瞳剂+降眼压药 2\手术治疗

z****7 新手达人

同意诊断 眼压:右34.40毫米汞柱 眼压升高为青光眼诊断的金标准. 急性闭角型青光眼应手术治疗.