主诉

诊为胃癌5月余，拟行化疗

现病史

患者于5个多月前因“进食困难3月”就诊于当地医院，于2020-12-14胃镜检查示：“贲门口狭窄，齿状线模糊，小弯结前后壁可见粘膜粗糙糜烂，覆白苔，累及胃底小弯；胃底前壁见一直径0.3 cm息肉，表面光滑，考虑贲门Ca？；胃息肉；萎缩性胃炎“。肠镜示:结直肠黏膜未见明显异常.2020年12月17日活检病理示：“黏膜慢性活动性炎，中度肠上皮化生，局灶腺体不典型增生”。后至上级医院就诊，胃镜活检病理示：“(贲门)腺癌，部分为印戒细胞癌”，于2021-01-08在该院行手术治疗，2021-1-10术后病理示：“食管胃交界小弯侧溃疡型中一低分化腺癌(Lauren分型:混合型)，肿物大小约为4×2.5×0.7 cm，侵犯神经，侵及浆膜下层；标本上、下切缘及送检(下切缘)均未见癌累及；小弯侧淋巴结(3/16)查见转移癌；送检(第6组)淋巴结(0/2)未查见转移癌；网膜组织未见癌累及。免疫组化示：“癌细胞Her-2(2+)、MLH1(+)、PMS2(部分弱+)、MSH2(+)、MSH6(+)，术后给予奥沙利铂联合替吉奥方案化疗5周期(具体药物剂量不详).近1月来患者诉进食困难，纳差、乏力明显，2021年06月01日就诊于我院，上腹部CT示：“肝硬化、腹水；肝左叶内侧段异常强化灶，考虑转移瘤；心包积液。2020-06-02胃镜检查：胃癌术后、吻合口炎。现患者为求进一步治疗来诊，门诊医师以“胃癌术后化疗后”收入院。患者自发病以来，神志清，精神科，饮食及夜间睡眠可，大小便未诉异常，体重较前下降约20斤。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟20支/日×30余年。饮酒白酒约150-200G天×30余年，均已戒除

查体

T:36.5℃ ,P:80次/分,R:19次/分,BP:120/75/mmhg。中年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，上腹部可见一长约12CM手术疤痕，II/甲愈合。未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2020-12-28 胃镜活检病理 (贲门)腺癌，部分为印戒细胞癌
2021-01-10 术后病理 食管胃交界小弯侧溃疡型中一低分化腺癌(Lauren分型:混合型)，肿物大小约为4×2.5×0.7 cm，侵犯神经，侵及浆膜下层；标本上、下切缘及送检(下切缘)均未见癌累及；小弯侧淋巴结(3/16)查见转移癌；送检(第6组)淋巴结(0/2)未查见转移癌；网膜组织未见癌累及。免疫组化示：“癌细胞Her-2(2+)、MLH1(+)、PMS2(部分弱+)、MSH2(+)、MSH6(+)

初步诊断

胃癌术后化疗后（IV期）
肝转移

诊断依据

1.中年男性，香咽困难病史。
2.诊为胃恶性肿瘤5月余，拟行化疗。
3.查体:全身浅表淋巴结未及明显肿大，上腹部可见一长约12 cm手术疤痕，II/甲级愈合，肝脾肋下未触及.
4.术后病理及术后化疗病史明确

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示中低分化腺癌，术后给予化疗，结合患者病史、术后病理及治疗经过，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者已行手术切除，术后病理提示分期属于pT3N2M0 IIIA期，术后给予全身化疗，后定期复查，病情稳定。现上腹部CT提示肝转移，分期属于晚期，预后差。入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物，HER2行FISH提示无扩增。建议患者可行肝单发转移灶手术切除或者肝脏介入，局部治疗结束后，行全身化疗，患者拒绝行手术及肝转移灶介入治疗要求给予全身化疗，遂排除化疗禁忌症，给予全身化疗：多西他赛120mg d1，q21d，患者未诉明显不适。嘱患者多喝水，清淡饮食。化疗后5-7天再次复查血常规。3周后来院行下周期治疗。

诊断结果

胃癌术后化疗后（IV期）
肝转移

否认特殊疾病史，否认甲亢、青光眼、心肺疾患，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史，否认外伤史，1998年剖腹产1胎，否认输血史，预防接种史不详，其他系统回顾无重要病史，流行病学史

1.否认14天内有国外、湖北等地区，或其他有疫情病历报告社区的旅游史或居住史；

2.否认14天内有与新型冠状病毒感染或可疑病员接触史；

3.否认14天内曾接触过**市及周边地区，或来自有疫情病历报告社区的发热伴有发烧、咳嗽等人员接触史；

4.否认近14天内咳嗽咳痰、发热胸闷等症状，否认聚集性发病史。个人史出生于原籍，常住本地，否认疫区居住史，否认粉尘放射性物质接触史，否认毒品接触史，否认性病及冶游史，无烟酒嗜好史。