主诉

确诊食管癌9年余，定期复查

现病史

患者2011年无明显诱因出现进食吞咽不畅，就诊于当地医院，诊断为“食管癌”。2011-09-01在全麻下行“剖左胸食管癌切除胃代食管弓上食管胃端侧吻合术”，术中见食管胸下段可扪及5×3×3 cm肿物，未见明显外侵，食管旁可见数枚花生米大小淋巴结，质较硬，似转移.手术顺利，术后恢复好。术后病理:鳞癌，中-高分化，溃疡型，3×0.9 cm，侵至外膜，上、下切缘及另送切缘未见癌侵及，食管旁淋巴结0/11，胃左淋巴结2/10查见癌转移。术后因进食不顺在DSA下行食管吻合口扩张术，术后进食良好.术后化疗4周期：紫杉醇200mg d1+顺铂40mg d1-2、20mg d3，q21d。后给予局部放疗，DT量5000cGy/25f。后定期复查，未见肿瘤复发及转移征象。今为行全面复查来院，门诊以“食管恶性肿瘤”收入我科，患者近来神志清，精神可，自述进食偶有不畅，无憋喘、胸闷，夜间休息可二便未见异常，体重较前无明显变化。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详。

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟20支/日×40余年。饮酒白酒约300ml天×40余年。   

查体

T:36.3℃ ,P:84次/分,R:19次/分,BP:139/76/mmhg。老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，左胸壁可见一长约20CM手术疤痕，II/甲愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2011-09-05 术后病理 鳞癌，中-高分化，溃疡型，3×0.9 cm，侵至外膜，上、下切缘及另送切缘未见癌侵及，食管旁淋巴结0/11，胃左淋巴结2/10查见癌转移。

初步诊断

食管癌术后放化疗后(pT3N1M0 IIIA期)

诊断依据

1.老年男性，既往体健。
2.确诊食管癌9年余，定期复查。
3.术后病理及放化疗病史明确。
4.查体：肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音。左胸壁可见一长约20CM手术疤痕，II/甲愈合。心率约84次/分，律齐，腹平软，未及包块及肿物，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示食管鳞癌，术后行放化疗，结合患者病史、术后病理及多周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者已行手术切除+术后辅助放化疗，后定期复查，病情稳定。此次入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+彩超+钡餐+CT，疗效评价为稳定，患者诉返酸明显，饮食欠佳，给予泮托拉唑护胃、维生素及氨基酸营养支持治疗，好转出院。嘱患者少量多餐，避免饱餐，禁烟酒，禁辛辣刺激，少吃酸食、甜食等易产酸食物。定期复查。

诊断结果

食管癌术后放化疗后(pT3N1M0 IIIA期)

我国食管癌发病率与病死率相对较高，男性多于女性，发病高峰年龄为45-80岁，农村地区高于城市地区，山东省属于高发地区。我国食管癌主要病理类型为鳞状细胞癌，其次为腺癌，发病部位常为食管中段，其次为下段，上段最少.治疗分为可切除食管癌、不可切除局部晚期治疗、转移性食管癌治疗等.腺癌的治疗可参考食管鳞癌。术后辅助放疗可提高淋巴结有转移患者的生存率，而回顾性研究表明术后辅助同步放化疗可能比术后辅助放疗更能使患者生存获益。该患者系食管癌术后，分期属于pT3N1M0 IIIA期，术后行放化疗，后定期复查，病情稳定。该患者治疗规范，已行术后辅助治疗。本次住院行相关检查，未见复发及转移，嘱患者3-6个月再次来院复查。注意饮食，少量多餐，避免饱餐，禁烟酒，禁辛辣刺激，禁生冷，少吃酸食及甜食等易产胃酸食物。