腰椎间盘突出髓核破入硬膜外病例1例

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陈振南中医科-中医骨科主治医师

更新时间：2021-09-25 09:57

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外科病例关节骨科病例 · L3/4椎间盘突出（脱出型）

病例摘要

【基本信息】男，76岁，农民

【发病原因】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：20岁结婚，配偶身体健康。月经生育史： [14/5-6/28-30/2021-08-08] ，月经期规律，血量中等，无血块，无痛经。育有1子1女，子女及配偶身体健康。儿女均为顺产。家族史：父亲77岁病故，病因不详，母亲65岁因“脑出血”去世。3兄1姐，均体健,否认家族性遗传病史。

【临床诊断】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：20岁结婚，配偶身体健康。月经生育史： [14/5-6/28-30/2021-08-08] ，月经期规律，血量中等，无血块，无痛经。育有1子1女，子女及配偶身体健康。儿女均为顺产。家族史：父亲77岁病故，病因不详，母亲65岁因“脑出血”去世。3兄1姐，均体健,否认家族性遗传病史。

【治疗方案】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：20岁结婚，配偶身体健康。月经生育史： [14/5-6/28-30/2021-08-08] ，月经期规律，血量中等，无血块，无痛经。育有1子1女，子女及配偶身体健康。儿女均为顺产。家族史：父亲77岁病故，病因不详，母亲65岁因“脑出血”去世。3兄1姐，均体健,否认家族性遗传病史。

【治疗结果】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：20岁结婚，配偶身体健康。月经生育史： [14/5-6/28-30/2021-08-08] ，月经期规律，血量中等，无血块，无痛经。育有1子1女，子女及配偶身体健康。儿女均为顺产。家族史：父亲77岁病故，病因不详，母亲65岁因“脑出血”去世。3兄1姐，均体健,否认家族性遗传病史。

【病案重点】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：20岁结婚，配偶身体健康。月经生育史： [14/5-6/28-30/2021-08-08] ，月经期规律，血量中等，无血块，无痛经。育有1子1女，子女及配偶身体健康。儿女均为顺产。家族史：父亲77岁病故，病因不详，母亲65岁因“脑出血”去世。3兄1姐，均体健,否认家族性遗传病史。

【病案介绍】

主诉

反复腰背痛5年余，再发伴右下肢麻痛2月

现病史

患者自诉5年前无明显诱因出现腰部疼痛，无间歇性跛行，无潮热盗汗，无夜间加剧痛，曾在我院门诊治疗，经治疗后症状好转，但腰痛症状反复，2个月前腰痛再发，伴右侧小腿前内侧麻痛，行走后症状加重，休息后症状缓解，无潮热盗汗，无夜间加剧痛。为进一步诊治，就诊我院门诊，门诊收住入院。发病以来:神清，腰部疼痛，伴右下肢麻痛，无间歇性跛行，无口干口苦，纳寐尚可，二便调，近来体重未见明显变化。

既往史

有高血压病史2年，先服用“尼群地平、复方丹参片”，未监测血压，血压控制不详，否认食物药物过敏史。

查体

T：36.3℃，P：85次/分，R：18次/分，BP：130/86mmHg
T:36.3℃，P:85次/分，R:18次/分，BP:130/86mmHg。神志清楚，精神尚可，舌暗红苔薄白脉弦。心、肺、腹部查体未见明显异常。专科检查：神清，腰部生理曲度存在，无侧弯畸形，腰4-5棘突轻压痛，叩击痛，腰部屈伸活动稍受限。双侧“4”字征阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，直腿抬高试验（右）40度，加强试验阳性，（右）75度，加强试验阴性，双侧膝腱反射正常引出，双侧跟腱反射对称引出，双侧股四头肌肌力、双侧踇背伸肌力、双侧踇屈肌肌力Ⅴ级，肢体皮肤感觉、血运正常，双侧巴宾斯基征、戈登征、奥本海姆征阴性，双侧hoffman阴性，颈软，脑膜刺激征未引出。

辅助检查

CT:L3/4椎间盘突出（脱出可能），中央型。 MRI：L3/4椎间盘脱出，腰椎退行性改变。

【诊治过程】

初步诊断

1.L3/4椎间盘突出（脱出型） 2.高血压病

诊断依据

1.主诉：反复腰背痛5年余，再发伴右下肢麻痛2月，病史比较久，症状反复。

2.查体：腰部生理曲度存在，无侧弯畸形，腰4-5棘突轻压痛，叩击痛，腰部屈伸活动稍受限。双侧“4”字征阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，直腿抬高试验（右）40度，加强试验阳性，（右）75度，加强试验阴性，双侧膝腱反射正常引出，双侧跟腱反射对称引出，双侧股四头肌肌力、双侧踇背伸肌力、双侧踇屈肌肌力Ⅴ级，肢体皮肤感觉、血运正常，双侧巴宾斯基征、戈登征、奥本海姆征阴性，双侧hoffman阴性，颈软，脑膜**征未引出。

3.影像学表现：CT:L3/4椎间盘突出（脱出可能），中央型。MRI：L3/4椎间盘脱出，腰椎退行性改变。

鉴别诊断

1.腰椎管狭窄症患者多以下腰痛、马尾神经、腰神经受压症状为主要表现，以神经源性间歇性破行为主要特点。症状特点和影像学检查是鉴别重要依据。

2.脊柱结核既往不明原因发热、盗汗、乏力病史，体重下降等中毒症状，夜间疼痛或持续性疼痛明显，影像学检查可见腰椎间隙破坏为主要表现，可形成后凸畸形或颈椎病变阶段序列差。

3.脊柱肿瘤腰部疼痛，呈持续性、渐进性加重表现，可伴有运动、感觉障碍。影像学检查可见椎体骨质破坏，肿瘤组织可压迫椎管内神经等。

诊治经过

入院后给予中医科护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂饮食，留陪人，测血压；治疗上给予”塞来昔布 1片 bid”止痛，“氨氯地平 1片 qd”控制血压，腰部中药熏洗（腰部熏药1号方，1包，qd）缓解症状等。完善术前检查，请心内科，麻醉科调整内科用药，排除手术禁忌症，在全麻下行后路微创管道下椎间盘髓核摘除术，术后予“头孢唑林钠”抗感染，“甘露醇、七叶皂苷钠”消肿脱水，“塞来昔布”止痛，并配合中医理疗。嘱患者双下肢功能锻炼，观察闭式引流管的量，拔出引流管，定期随访。