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小儿腹腔镜阑尾切除术的麻醉处理

杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师

更新时间:2021-11-01 15:34

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病例摘要

【基本信息】男,7岁,学生

【病案介绍】

主诉

右下腹痛痛不适1天

现病史

患者诉于昨日上午开始无明显诱因感右下腹痛痛不适,呈持续性胀痛,阵发性加重,不向他处放射,不缓解。伴恶心,呕吐2次,吐胃内容物,无发热、畏寒,解大便一次,无腹胀、腹泻等不适。未做任何处理,今来我院就诊,查血常规示白细胞和中性粒细胞分类均升高,门诊考虑"急性阑尾炎"收住院作进一步治疗。发病以来患者精神差,未进食,睡眠一般,大小便正常。

既往史

既往身体健康,否认高血压、糖尿病、心脏病病史,无药敏史及家族遗传病史。

查体

T:38.4℃,P:96次/分,R:20次/分,BP:120/70mmHg
发育正常,营养中等,痛苦面容,自动体位,查体合作,神清,全身皮肤及巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,颈软,心肺未闻及明显异常,腹平,肝脾肋下未及,未触及包块,右下腹肌稍紧张,压痛明显,反跳痛阳性,未见肠型及蠕动波,无移动性浊音,肠鸣音正常,双肾区无叩痛。四肢及脊柱未见明显异常。

辅助检查

门诊资料:  血常规WBC31.6x10^9/L/L,N .0.942 EKG示窦速。 X线示双肺未见明显异常 查血未见明显异常 彩超提示阑尾炎

【诊治过程】

初步诊断

急性阑尾炎

诊断依据

1.右下腹痛痛不适1天;

2.既往身体健康,否认高血压、糖尿病、心脏病病史,无药敏史及家族遗传病史。

3.查体:腹平,肝脾肋下未及,未触及包块,右下腹肌稍紧张,压痛明显,反跳痛阳性,未见肠型及蠕动波,无移动性浊音,肠鸣音正常,双肾区无叩痛;

4.辅助检查:血常规WBC31.6x10^9/L/L,N .0.942。

鉴别诊断

1.消化道溃疡穿孔,病人多有溃疡病史,表现为突然发作的剧烈腹痛。查体压痛以上腹部明显。腹膜刺激征明显。X线可见膈下气体;

2.右输尿管结石,呈右下腹突发刀割样痛,向会阴放射,向外生殖器放射,压痛不明显,尿中可有多量红细胞,B超和X线可见结石影。

诊治经过

诊疗计划:

1.积极完善检查,排除手术禁忌症;

2.应用抗生素;

3.检查完成后急诊行手术治疗。 急诊入室,常规监测IBP SPO2 HR RR 呼末二氧化碳分压 等,开放上肢静脉补液,小剂量右美托咪定(10微克)滴鼻。静脉顺序给予长托宁0.2毫克,**1毫克,**0.1毫克,依托咪酯乳剂10毫克,顺式阿曲库铵10毫克,5min后经口明视插入ID5.5mm气管内加强导管,纤维喉镜直视下确认气管内无误后接麻醉机行控制呼吸,术中吸入七氟烷,静脉泵注丙泊酚**维持麻醉,。术中顺利,手术经过顺利,术中出血约500ml。麻醉效果满意,术毕拔管回病房;术后随访未见麻醉后相关并发症。 手术简要经过:麻醉满意后,患者取平卧位,常规消毒、铺单。戳孔选择:第1戳孔于脐上方横行切开皮肤约1.0cm,形成气腹8mmHg后置入10mm套管,放入腹腔镜,探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤,在腹腔镜直视下在左侧反麦氏点处做10mm戳孔为主操作孔;在耻骨联合上方1cm处做5mm戳孔为副操作孔。病人取头低足高位左侧倾斜位,用无齿抓钳将回肠推向左中上腹部,充分显露升结肠及回盲部,见阑尾充血肿胀,化脓样改变,阑尾根部与侧腹膜粘连致密,盆腔可见脓性分泌物,吸进盆腔积脓,钝性分离阑尾与盆腔粘连组织后。用抓钳提起阑尾,钝性解剖阑尾系膜,游离阑尾动脉后复合夹结扎系膜,于阑尾根部距离回盲部约0.5cm处复合夹结扎残端。切断阑尾。取出阑尾后,沾拭腹腔,于陶氏腔置入腹腔引流管。清点器械及敷料无误后,拔出Trocar,缝合各戳孔。术后予以心电监测、吸氧、抗炎(头孢噻肟钠1克。甲硝唑100毫升静滴)、护胃(奥美拉唑20毫克静滴)、止血(白眉蛇毒血凝酶1KU)、对症支持(ATP 辅酶A)治疗。术后第二天**排气,进流食,鼓励下床活动,术后第五天痊愈出院。

诊断结果

急性化脓性阑尾炎

【分析总结】


1.这是一7岁男童罹患急性阑尾炎行腹腔镜下阑尾切除术的麻醉病例。 

2.小儿阑尾炎进展比较快,容易坏疽、穿孔。治疗分为保守治疗和手术治疗。目前除了发病3天以上,症状明显好转的病例均应早期手术治疗。单纯性阑尾炎手术后几乎没有并发症和后遗症,但是穿孔阑尾炎往往并发症和后遗症比较多,比如切口感染、肠粘连、肠梗阻、腹腔残余脓肿等等,轻者延长病程,重者可能需要二次手术。目前手术治疗方法有传统开腹手术和腹腔镜手术。一般认为采用微创的腹腔镜手术是最佳的选择。腹腔镜下阑尾切除术(LA)与传统手术相比的优点有微创损伤小、恢复快、美容等。本例发现较及时,有手术指征,无麻醉手术禁忌症,故立即插管全麻下行LA。 

3.LA一般选择插管全身麻醉,静吸复合麻醉。喉罩全麻因有误吸返流及漏气的可能不应作为首选麻醉方式。插管时动作应轻柔,避免损伤口腔及咽喉。麻醉中应监测呼末二氧化碳分压,以免高碳酸血症。另外二氧化碳气腹时应注意充气速度及压力,术后抗炎止血对症处理。

病例来源:爱爱医

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黄振文 小儿外科主治医师

您好,需要改一下,术中出血应该可能是5ML。