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肺炎的追踪变化及转归

宋瑶医学影像学-放射科 主治医师

更新时间:2021-10-26 11:43

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病例摘要

【基本信息】女,6岁,小学生

【发病原因】

1.急性心肌梗死  疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间多超过30分钟,可长达数小时,可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克,含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高,及或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或波改变)。实验室检査示白细胞计数增高、红细胞沉降增快,心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白或T、CK-MB等)增高。 

2.其他疾病引起的心痛  包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥等病均可引起心痛,要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性,心电图负荷试验常阳性,但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉李,预后良好,被认为是冠状动脉系统毛细血管舒张功能不良所致。心肌桥则指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉如有一段行走于心肌内,其上的一東心肌纤维即称为心肌桥。当心脏收缩时,心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血。加之近端血管常有粥样硬化斑块形成遂可引起心痛。冠状动脉造影或冠脉内超声检查可确立诊断。 

3.心脏神经症  患者常诉胸痛,但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛,患者常喜欢不时地吸一大ロ气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸房下心尖部附近,或经常变动。症状多在劳之后出现,而不在疲劳的当时,作轻度体力活动反觉舒适,有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后オ“见效”,常伴有心悸、疲、头昏、失眠及其他神经症的症状。

【临床诊断】

1.急性心肌梗死  疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间多超过30分钟,可长达数小时,可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克,含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高,及或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或波改变)。实验室检査示白细胞计数增高、红细胞沉降增快,心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白或T、CK-MB等)增高。 

2.其他疾病引起的心痛  包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥等病均可引起心痛,要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性,心电图负荷试验常阳性,但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉李,预后良好,被认为是冠状动脉系统毛细血管舒张功能不良所致。心肌桥则指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉如有一段行走于心肌内,其上的一東心肌纤维即称为心肌桥。当心脏收缩时,心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血。加之近端血管常有粥样硬化斑块形成遂可引起心痛。冠状动脉造影或冠脉内超声检查可确立诊断。 

3.心脏神经症  患者常诉胸痛,但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛,患者常喜欢不时地吸一大ロ气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸房下心尖部附近,或经常变动。症状多在劳之后出现,而不在疲劳的当时,作轻度体力活动反觉舒适,有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后オ“见效”,常伴有心悸、疲、头昏、失眠及其他神经症的症状。

【治疗方案】

1.急性心肌梗死  疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间多超过30分钟,可长达数小时,可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克,含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高,及或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或波改变)。实验室检査示白细胞计数增高、红细胞沉降增快,心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白或T、CK-MB等)增高。 

2.其他疾病引起的心痛  包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥等病均可引起心痛,要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性,心电图负荷试验常阳性,但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉李,预后良好,被认为是冠状动脉系统毛细血管舒张功能不良所致。心肌桥则指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉如有一段行走于心肌内,其上的一東心肌纤维即称为心肌桥。当心脏收缩时,心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血。加之近端血管常有粥样硬化斑块形成遂可引起心痛。冠状动脉造影或冠脉内超声检查可确立诊断。 

3.心脏神经症  患者常诉胸痛,但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛,患者常喜欢不时地吸一大ロ气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸房下心尖部附近,或经常变动。症状多在劳之后出现,而不在疲劳的当时,作轻度体力活动反觉舒适,有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后オ“见效”,常伴有心悸、疲、头昏、失眠及其他神经症的症状。

【治疗结果】

1.急性心肌梗死  疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间多超过30分钟,可长达数小时,可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克,含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高,及或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或波改变)。实验室检査示白细胞计数增高、红细胞沉降增快,心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白或T、CK-MB等)增高。 

2.其他疾病引起的心痛  包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥等病均可引起心痛,要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性,心电图负荷试验常阳性,但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉李,预后良好,被认为是冠状动脉系统毛细血管舒张功能不良所致。心肌桥则指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉如有一段行走于心肌内,其上的一東心肌纤维即称为心肌桥。当心脏收缩时,心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血。加之近端血管常有粥样硬化斑块形成遂可引起心痛。冠状动脉造影或冠脉内超声检查可确立诊断。 

3.心脏神经症  患者常诉胸痛,但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛,患者常喜欢不时地吸一大ロ气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸房下心尖部附近,或经常变动。症状多在劳之后出现,而不在疲劳的当时,作轻度体力活动反觉舒适,有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后オ“见效”,常伴有心悸、疲、头昏、失眠及其他神经症的症状。

【病案重点】

1.急性心肌梗死  疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间多超过30分钟,可长达数小时,可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克,含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高,及或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或波改变)。实验室检査示白细胞计数增高、红细胞沉降增快,心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白或T、CK-MB等)增高。 

2.其他疾病引起的心痛  包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥等病均可引起心痛,要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性,心电图负荷试验常阳性,但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉李,预后良好,被认为是冠状动脉系统毛细血管舒张功能不良所致。心肌桥则指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉如有一段行走于心肌内,其上的一東心肌纤维即称为心肌桥。当心脏收缩时,心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血。加之近端血管常有粥样硬化斑块形成遂可引起心痛。冠状动脉造影或冠脉内超声检查可确立诊断。 

3.心脏神经症  患者常诉胸痛,但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛,患者常喜欢不时地吸一大ロ气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸房下心尖部附近,或经常变动。症状多在劳之后出现,而不在疲劳的当时,作轻度体力活动反觉舒适,有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后オ“见效”,常伴有心悸、疲、头昏、失眠及其他神经症的症状。

【病案介绍】

主诉

间断咳嗽1月余,发热5天

现病史

患儿于1月余前无明显诱因出现间断咳嗽,阵咳,不频,少痰,夜间明显。无喘息,无呼吸困难。5天前出现发热,最高体温39℃左右,无抽搐及寒颤。无头痛头迷。无腹痛,无呕吐及腹泻。无家中自服“中药感冒药”5天,“依托红霉素”3天,“布洛芬”(具体剂量不详)未见明显好转,为求进一步诊治入院。门诊以“肺炎”收入院。病来食睡大小便正常。

既往史

平素体健,否认食物及药物过敏史,无手术外伤史,按时预防接种,按时添加辅食,生长发育同正常同龄儿。1年多前曾因左肺舌叶炎症入院治疗,并于1周后转诊至上级医院住院治疗。

个人史

剖腹产,第一胎第一产,生后正常,母乳喂养,无传染病接触史,无家族遗传病。

查体

T:37.3℃,P:136次/分,R:20次/分,BP:90/60mmHg
神清,状态一般,呼吸平稳,无发绀,无鼻翼扇动及三凹征,周身无皮疹及出血点,浅表淋巴结无肿大,咽部充血,双侧扁桃体不大,颈软,双肺呼吸音粗,心音有力,律齐,心律136次/分。腹平软,无包块,无压痛,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统未见异常。

辅助检查

WBC19.91*10^9/L,NE%69.3,LY18.5%,MO11.8% CRP22.8mg/L 肺CT:双肺炎性病变,治疗中复查,左肺舌叶炎症表现与1年多前类似

【诊治过程】

初步诊断

双肺炎

诊断依据

1.间断咳嗽1月余,发热5天 2.查体:咽部充血,双肺呼吸音粗 3.肺CT:双肺炎性病变,左肺舌叶炎症表现与1年多前类似

鉴别诊断

肺结核:患儿无结核病接触史,无结核中毒症状,出生时已接种卡介苗,且肺CT不支持。 2.气管异物:患儿无异物吸入史,无刺激性呛咳及呼吸困难,追问病史,1年前曾有左肺舌叶炎症表现,与本次肺CT左肺舌叶炎症表现相似,建议患儿到上级医院会诊,必要时完善纤维支气管镜进一步鉴别。

诊治经过

1.头孢呋辛及阿奇霉素联合抗炎 2.沐舒坦化痰 3.富露施雾化辅助治疗 4.完善支原体衣原体,EB病毒,CRP,降钙素原,呼吸道抗体,尿常规等相关检查。 5.到上级医院完善纤维支气管镜检查。

诊断结果

1.双肺炎 2.左肺舌叶陈旧性炎症

【分析总结】


患儿本次以咳嗽发热入院,血象高,CRP高,综合考虑细菌感染引发急性支气管肺炎。做肺CT后提示双肺炎,并且左肺舌叶局部炎症实变。追问病史,患儿1年多前曾因左肺舌叶炎症入我院治疗,并于1周后转诊至上级医院住院治疗,当时在上级医院只是进行抗炎治疗,并未完善支气管镜检查。本次住院期间一方面抗炎治疗,一方面到上级医院会诊完善纤维支气管镜,最终结论为1年多前首次肺炎时病情较重,左肺舌叶局部肺段炎症吸收不完全,最后转归形成陈旧性炎症,但因病灶较小,不影响患儿将来生活质量及肺功能。 给我的提示是,应当早期即完善支气管镜检查。

病例来源:爱爱医

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孟秋云 儿科综合副主任医师

血象WBC、CRP增高考虑细菌感染,结合其1年前发病史左肺舌叶炎症,治疗恢复期无复查影像资料,无病原学检查资料,考虑合并肺炎支原体感染可能性大,肺炎支原体肺炎治疗需要足疗程,而且体内转阴慢,很易复发。治疗明确病原学后选择敏感抗生素,足量,足疗程,联合吸入糖皮质激素,注意恢复期复查影像学资料。

芳****3 新手达人

病早期有发热,有炎症指标增高,影像学提示左舌叶肺炎,高度警惕肺炎链球菌感染引起肺炎,直接上罗氏芬或用哌拉他唑巴坦联合抗支原体的药物。

李鹏 儿科综合主治医师

一年了还有陈旧性变化,支原体可能性不大,同意作者观点,做纤维支气管镜检查,除外支气管异物和结核

廖立威 儿科综合医师

影像表现上还是符合支原体的感染,最好是做细菌培养药品实验,针对性治疗,如果是我首用也是阿奇霉素

方金艳 儿科综合主治医师

应用抗生素只是一方面,其crp并不是很高,查出病因才是关键。

医*********9 持之以恒LV2

有抗生素的疗程不够!过早撤药!至慢性炎症!要足量足疗程!