主诉

患者男，48岁，体能状态(PS)评分0分，
因“外院行直肠癌术后近1个月，复查发现肿瘤转移”于2011年11月25日入院。

现病史

2011年11月3日，患者在外院行“直肠癌扩大根治术”，术后病理示中分化腺癌，肿瘤呈浸润性生长至直肠外膜，上下切缘(-)，直肠外膜淋巴结1/10(+)，并见癌结节形成，肠系膜下动脉根部淋巴结2/2(+)，腹主动脉淋巴结1/1(+)，下腔静脉旁淋巴结1/1(+)，左髂总静脉旁淋巴结3/3(+)，均可见癌转移。手术医生交代腔静脉旁、腹主动脉旁淋巴结未能切赶紧。KRAS基因野生型。术后分期T3N2aM1a。术前患者未接受放化疗。术后患者为求进一步诊治入我院。入院给予正电子发射断层显像(PET)-CT检查(11月26日)示：直肠癌术后，腹膜后腹主动脉旁多个淋巴结，较大者约14×12mm，同时伴氟脱氧葡萄糖(FDG)代谢异常增高，考虑直肠癌转移所致;双肺见多个小结节影，较大者约5mm，考虑直肠癌转移所致。患者术前曾在外院CT检查，胸部CT未见异常，因而考虑为直肠癌术后肺转移。

初步诊断

直肠癌根治术后，肺转移，腹腔多发淋巴转移，KRAS基因野生型。

诊治经过

一线治疗患者自2011年11月27日起接受卡培他滨+奥沙利铂(XELOX)方案化疗，考虑到贝伐珠单抗建议在术后4~6周开始使用，遂在2011年12月18日第2个周期XELOX方案基础上联合贝伐珠单抗500mgq3w治疗。治疗2个周期后复查腹部CT示(2012年1月6日)：主动脉和髂血管旁数枚增大淋巴结，较大者约15×14mm，较前片无变化;胸部CT示：双肺见数枚小结节，直径小于5mm，纵隔见小淋巴结，未见胸腔积液，较前片无变化。患者继续接受XELOX+贝伐珠单抗方案治疗，3个周期后(2012年3月8日)复查腹部CT示：主动脉和髂血管旁数枚增大淋巴结，直径小于10mm，较前片明显缩小(图2A)，化疗结果证实该区域手术后淋巴结有残留;胸部CT与前片比较无变化(图2B)，疗效评价部分缓解(PR)。继续XELOX+贝伐珠单抗方案治疗3个周期(2012年5月16日)复查腹胸部CT示与前片比较无变化，疗效评价PR。该例患者经过8个周期XELOX+贝伐珠单抗治疗后，肺部病灶达疾病稳定(SD)，腹腔淋巴结病灶达PR。一线治疗后，自2012年5月23日起，对患者盆腔及腹腔淋巴结行放疗，直线加速器7野调强放疗(IMRT)，上界至髂总起始部，平L4终点，放疗剂量50Gy/25f，同步卡培他滨化疗，并在放疗期间并用贝伐珠单抗治疗。维持治疗自2012年6月16日起，患者改为贝伐珠单抗+卡培他滨维持治疗，4个周期后(2012年8月22日)复查腹部CT示与前片比较无变化，胸部CT与前片比较无变化，疗效评价为SD。然而，卡培他滨引起的毒性反应影响了患者生活质量，患者不能耐受，遂从2012年9月15日起维持治疗方案调整为贝伐珠单抗单药，4个周期后(2012年11月17日)复查腹部CT示与前片比较无变化;胸部CT与前片相比，肺部小结节数目未增加，但体积增大(图3)，疗效评价为肺部病灶缓慢进展，腹腔稳定。考虑疗效可能受到维持治疗停用卡培他滨的影响，自2012年12月15日起再次给予卡培他滨联合贝伐珠单抗维持治疗，3个周期后(2013年1月26日)复查腹部CT示与前片比较无变化;胸部CT与前片比较无变化(图4)，疗效评价为SD。截至2013年11月，患者仍接受卡培他滨+贝伐珠单抗维持治疗，无进展生存。为了推动广大临床医师分享结直肠癌诊疗经验，提高结直肠癌多学科规范化综合治疗水平，由中国临床肿瘤学会(CSCO)主办的“三国演‘医’之群英会——2013晚期结直肠癌病例征集赛”在全国范围内开展。在历经超过2个月的时间中，共收集病例达50多份，内容涵盖贝伐珠单抗治疗各类晚期结直肠癌的病例。现将其中精选的典型病例展示如下，以期对您的临床实践有所启发。

【诊疗体会】 该例患者年轻，PS较好，已行直肠癌根治术，但非区域淋巴结残留，术后1个月内发现双肺多发转移。患者一线接受XELOX联合贝伐珠单抗治疗8个周期，肺部病灶达SD，腹腔淋巴结病灶达PR，随后采用了维持治疗。考虑到药物毒副反应及患者耐受性，先后经历了贝伐珠单抗+卡培他滨、贝伐珠单抗和贝伐珠单抗+卡培他滨维持治疗方案，截至2013年11月仍在维持治疗中，总生存期(OS)达24个月。在该病例的治疗经验中，很重要的一点是肯定了维持治疗在转移性结直肠癌(mCRC)中的重要价值，并对维持治疗方案的选择带来了启示。随着药物的发展，氟尿嘧啶类、伊立替康、奥沙利铂等的应用已使mCRC患者的OS得到了明显改善，但同时这些药物引起的累积毒性也备受关注，如奥沙利铂的神经毒性、伊立替康的腹泻等，并成为影响药物长期应用的重要原因。基于此，有学者提出了维持治疗的理念，即在一线化疗达临床疗效后，采用高效低毒的药物进行维持，以达到延长mCRC患者OS，提高生活质量、改善症状的治疗目标。然而，究竟选用何种药物维持、维持多久等尚无定论，目前已开展的临床研究结果为mCRC的维持治疗策略选择提供了参考。2010年MACRO研究显示，对于XELOX+贝伐珠单抗治疗6个周期后无疾病进展的mCRC患者，采用贝伐珠单抗单药维持治疗的无进展生存期(PFS，P=0.59)和OS(P=0.63)与继续XELOX+贝伐珠单抗治疗相似，且前者的3/4级腹泻、手足综合征和神经毒性等的发生率更低。该结果表明，采用贝伐珠单抗单药维持治疗是安全有效的。2012年DREAM研究纳入700例贝伐珠单抗联合一线化疗后疾病未进展的446例患者，探讨了在贝伐珠单抗维持治疗基础上联合厄洛替尼的疗效和安全性。结果显示，联合组进一步延长PFS(P=0.005)，提示双重靶向治疗有可能形成新的mCRC维持治疗模式。2013年Ⅲ期CAIRO3研究纳入在6个周期贝伐珠单抗+XELOX诱导治疗后，疾病未进展的558例mCRC患者，将其随机分为贝伐珠单抗联合卡培他滨维持治疗组或单纯观察组，对出现首次疾病进展时间(PFS1)者再次给予XELOX+贝伐珠单抗治疗至再次出现疾病进展时间(PFS2)。结果显示，与观察组相比，贝伐珠单抗联合卡培他滨维持治疗使患者PFS1延长近1倍(8.5个月对4.1个月，P