66岁患者发作性眩晕入院，病因为颈动脉硬化
孟聪聪内科-神经内科 主治医师
更新时间：2023-08-03 11:22
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病例摘要
【基本信息】男，66岁
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.短暂性脑缺血发作 2.脑梗塞 3.左侧大脑后动脉狭窄 4.高血压3级 极高危 5.2型糖尿病 6.颈动脉硬化
【治疗方案】予口服盐酸二甲双胍缓释片等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】短暂性脑缺血发作
【病案介绍】
主诉
患者因“3周内发作性眩晕3次”来我院就诊。
现病史
患者近3月来无明显诱因出现发作性眩晕、视物旋转3次，每次历时约10余分钟，可自行改善，无耳鸣听力下降，为行诊治入院。发病以来，精神食欲可，睡眠欠佳，大小便未见明显异常。
既往史
有高血压病史10余年，平时口服吲达帕胺片2.5mgqd，硝苯地平缓释片10mgqd，血压控制在140/90mmHg左右。有2型糖尿病病史10余年，未规范治疗，否认肝炎结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，已接种新冠疫苗。
查体
T：36.4℃，P：79次/分，R：21次/分，BP：139/84mmHg
发育正常,营养良好；意识清晰、神志清楚，精神可，言语流利，查体合作。全身皮肤无苍白、无黄染、无水肿。全身各浅表性淋巴结未触及病理性肿大。头颅大小及形态正常。眼睑无水肿，眼睑结膜无苍白、充血、巩膜无黄染，双侧眼球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，外耳道通畅，粗测听力正常。唇红无紫绀，粘膜无溃疡，咽有充血，双侧扁桃体无肿大，悬壅垂居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，无畸形。呼吸运动两侧一致。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心律79次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。四肢无畸形，屈伸活动正常。生理反射正常存在，病例反射未引出。
辅助检查
头颅磁共振：双侧侧脑室前后角旁可见斑片状长T1长T2信号影显示，FLAIR序列高信号。脑干、右侧侧脑室旁、双侧顶叶皮髓交界处可见斑点状长T1长T2信号影显示，FLAIR序列呈高信号，DWI序列未见扩散受限，病变边界清楚，周围无水肿。脑室系统未见扩大，脑沟脑裂略显增宽。中线结构居中。幕下小脑未见异常。矢状位示垂体形态及信号未见异常。颅脑MRA所见：基底动脉、双侧颈内动脉颅内段、双侧大脑前动脉、大脑中动脉、右侧大脑后动脉血管显示尚好。左侧大脑后动脉P2段血管显示纤细，局部信号缺失。随机血糖11.5mmol/L。
【诊治过程】
初步诊断
1.短暂性脑缺血发作 2.脑梗塞 3.左侧大脑后动脉狭窄 4.高血压3级 极高危 5.2型糖尿病。
诊断依据
1.病史：有高血压病史10余年，平时口服吲达帕胺片2.5mgqd，硝苯地平缓释片10mgqd，血压控制在140/90mmHg左右。有2型糖尿病病史10余年，未规范治疗。2.症状：3周内发作性眩晕3次。 3.体征：神清，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常，颅神经(-),四肢肌力肌张力正常，双侧巴彬斯基征阴性。 4.辅助检查：头颅磁共振：双侧侧脑室前后角旁可见斑片状长T1长T2信号影显示，FLAIR序列高信号。脑干、右侧侧脑室旁、双侧顶叶皮髓交界处可见斑点状长T1长T2信号影显示，FLAIR序列呈高信号，DWI序列未见扩散受限，病变边界清楚，周围无水肿。脑室系统未见扩大，脑沟脑裂略显增宽。中线结构居中。幕下小脑未见异常。矢状位示垂体形态及信号未见异常。颅脑MRA所见：基底动脉、双侧颈内动脉颅内段、双侧大脑前动脉、大脑中动脉、右侧大脑后动脉血管显示尚好。左侧大脑后动脉P2段血管显示纤细，局部信号缺失。随机血糖11.5mmol/L。
鉴别诊断
：1.蛛网膜下腔出血：突发剧烈头痛、呕吐、脑膜**症，伴或不伴意识障碍，无局灶性神经系统体征，CT和脑脊液检查有助诊断。
2.梅尼埃病：发作性眩晕、恶心、呕吐，每次发作时间超过24h，伴耳鸣、耳阻塞感，无神经系统定位体征。
3.心脏疾病：可因阵发性全脑供血不足出现头昏，晕倒、意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征，动态心电图，超声心动图常有异常。
4.颅内占位：如脑肿瘤、脑脓肿等，可呈卒中样发病，出现局灶性神经系统阳性体征，CT或MRI有助诊断。
5.脑出血：多为60岁以下，动态起病，病情进展快，伴头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，发病时血压明显升高，出血量小时可与脑梗死相似，头颅CT发现出血灶有助诊断。
诊治经过
患者入院后给予阿司匹林肠溶片0.1qd+硫酸氢氯吡格雷片75mgqd双抗治疗。同时监测调整血糖血压。入院后血压控制尚可，血压波动在135/80mmHg左右。监测血糖提示波动在7.3-21.8mmol/L之间。因患者不同意注射胰岛素，给予口服盐酸二甲双胍缓释片1.0qd。住院1周监测血糖提示血糖波动在6.5-15.2mmol/L之间。将盐酸二甲双胍缓释片调整为1.5qd。患者入院后未再有发作性眩晕。住院8天出院。出院时无不适。
诊断结果
1.短暂性脑缺血发作 2.脑梗塞 3.左侧大脑后动脉狭窄 4.高血压3级 极高危 5.2型糖尿病 6.颈动脉硬化。
【分析总结】
本例患者老年男性，发作性眩晕为主要症状，结合入院后检查，考虑和颈动脉硬化以及大脑后动脉狭窄有关。虽然头颅磁共振有脑干梗死，但患者为发作性症状，非本次就诊的责任病灶。但患者有糖尿病病史10余年，平素测量血糖偏高，但未曾治疗过，长期高血糖容易导致大血管、微血管病变，引起心、脑、肾等重要脏器的功能障碍。本例患者为短暂性脑缺血发作，符合双抗的适应症。所以入院后即给予双抗治疗。出院后除了继续双抗以外，要良好控制血糖。糖尿病饮食，加强运动，控制体重，预防心脑血管疾病的发生。
病例来源：爱爱医
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