【病案介绍】
主诉
头晕伴恶心、呕吐8小时入院。
现病史
入院前8小时无明显诱因下出现头晕,天旋地转感,伴恶心、呕吐,呕吐物胃内容物,休息后稍好转,反复发作,件咳嗽、咳痰,痰不易咳出,件喘息,活动后加重:无限痛,腹汽,无意识障得及大小便失禁。当时在家未正规治疗,为进一步诊治急来本院就诊,门诊查头颅CT示:老年脑。胸片示:支气管炎,心脏向左侧增大。以“短暂性脑缺血发作”入我科。病前3天患者曾因“急性支气管炎”在当地诊所给以静点“清开灵、左氧氟沙星、头孢曲松”治疗3天。自发病以来,神清,精神差,恶心、呕吐,睡眠可,大小便如常
既往史
高血压,冠状动脉粥样硬化性心脏病史6年,口服药物不详,血压控制不详,
查体
T：36.3℃，P：66次/分，R：18次/分，BP：188/90mmHg
T:36.3℃ ,P:66次/分,R:18次/分,BP:188/90/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,言语欠流利查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音粗糙,双肺闻及哮鸣音。心脏浊音界向左下增大,心律66次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语欠流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
胸片示:支气管炎,心脏向左侧增大。头颅CT示:老年脑
【诊治过程】
初步诊断
1.短暂性脑缺血发作;2高血压病3级(高危);3.急性支气管炎;4.冠状动脉粥样硬化性心脏病;5.脑梗塞后遗症。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、便常规、电解质等待结果,待结果回报以指导进一步临床用药;2.给予内科一级护理、软易消化饮食,氧气吸入,静点甘露醇、泮托拉唑、胞磷胆碱钠、天麻素、舒巴坦、丹参冻干,密切观察病情变化。
诊断结果
1.短暂性脑缺血发作;2高血压病3级(高危);3.急性支气管炎;4.冠状动脉粥样硬化性心脏病;5.脑梗塞后遗症。
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