中年女性肛门处潮湿、瘙痒，有黏液流出，注意及时就医
李悦外科-普通外科 主治医师
更新时间：2024-04-19 10:04
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病例摘要
【基本信息】女，42岁，个体户
【发病原因】病因不明
【临床诊断】高位复杂性肛瘘
【治疗方案】行肛瘘挂线疗法等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】高位复杂性肛瘘
【病案介绍】
主诉
肛门处潮湿、瘙痒，有黏液流出3个月。
现病史
患者3个月前出现肛门处潮湿、瘙痒，有黏液流出，无腹泻，腹痛、发热等伴随症状，现患者为求进一步治疗，就诊于我科门诊，查体发现，截石位肛周可见一小孔，挤压时脓液流出，遂以肛瘘入院，患者自起病以来，精神，饮食，睡眠尚可，体重无明显变化，二便正常。
既往史
平素健康状况：良好；曾患疾病和传染病史： 否认肺、肾、内分泌系统等重要脏器疾病史及传染病；预防接种史：不详； 过敏史：否认；外伤史：否认；手术史：否认。
查体
T：36.6℃，P：89次/分，R：19次/分，BP：122/79mmHg
T:36.6℃，P:89次/分，R:19次/分，BP:122/79mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、巩膜黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。腹平坦，腹软，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，墨菲氏征阴性，肝脏未触及，肠鸣音正常。四肢及脊柱无畸形，活动自如，双下肢无浮肿，生理性反射存在，病理性反射未引出。截石位肛周可见一小孔，挤压时脓液流出。
辅助检查
肛瘘MRI：，左侧括约肌间隙2点位见瘘管，经外括约肌皮下部至肛门左下方形成脓肿，内口位于肛管距离肛缘约2.3cm 2点位，外口位于左侧臀部皮肤处，另见一瘘管，距离肛缘1.0cm处5点钟方向见一内口，瘘管与上述瘘管融合。
【诊治过程】
初步诊断
高位复杂性肛瘘
诊断依据
1.主诉:肛门处潮湿、瘙痒，有黏液流出3个月；
2.查体：截石位肛周可见一小孔，挤压时脓液流出。；
3.辅助检查：肛瘘MRI：，左侧括约肌间隙2点位见瘘管，经外括约肌皮下部至肛门左下方形成脓肿，内口位于肛管距离肛缘约2.3cm 2点位，外口位于左侧臀部皮肤处，另见一瘘管，距离肛缘1.0cm处5点钟方向见一内口，瘘管与上述瘘管融合。
鉴别诊断
1.肛门周围化脓性汗腺炎：这是最易被误诊为肛瘘的肛门周围皮肤病，因其主要特征是肛周有脓肿形成和遗留窦道。窦道处常有隆起和脓液，有多个外口，故易误诊为多发性肛瘘或复杂性肛瘘。鉴别要点是肛周化脓性汗腺炎的病变在皮肤及皮下组织，病变范围广泛，可有无数窦道开口，呈结节状或弥漫性，但窦道均浅，不与直肠相通，切开窦道后无脓液和瘘管，亦无内口。
2.骨盆骨髓炎：骨盆化脓性或结核性病变引起的骨盆骨髓炎，常在会阴部发生窦道，与肛瘘的外口极为相似。但前者无内口，X线片显示骨盆有病变，可以此进行鉴别诊断。
3.皮下软组织化脓性感染：毛囊窦或囊肿继发感染以及骶髂骨结核等所形成的慢性窦道。这些窦道均不与肠腔相通，无内口存在。鉴别诊断困难时可以从窦道口注入碘油或禽碘水溶液，摄正、侧位X线片，确定窦道方向，以及通向肠腔与否。
诊治经过
入院后完善检查，肛瘘MRI：，左侧括约肌间隙2点位见瘘管，经外括约肌皮下部至肛门左下方形成脓肿，内口位于肛管距离肛缘约2.3cm 2点位，外口位于左侧臀部皮肤处，另见一瘘管，距离肛缘1.0cm处5点钟方向见一内口，瘘管与上述瘘管融合，故诊断为“高位复杂性肛瘘”，排除手术禁忌症后，行肛瘘挂线疗法，术后将患者推入病房，并给予患者低流量吸氧，并给予葡萄糖氯化钠溶液500ml补充能量，术后第2天，可自行下地活动，并可以吃流质食物，患者诉伤口略有疼痛，其余无不适，术后第3天患者恢复情况良好，给予出院。
诊断结果
高位复杂性肛瘘
【分析总结】
肛瘘又称肛管直肠瘘，是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，主要侵犯肛管，很少涉及直肠，故常称为肛瘘，内口多位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤处。整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成，内覆一层肉芽组织，经久不愈。发病率仅次于痔，多见于男性青壮年，可能与男性的性激素靶器官之一皮脂腺分泌旺盛有关。肛瘘多为肛周脓肿自行溃破，或切开排脓后伤口经久不愈形成肛瘘外口。临床表现为自瘘管外口反复流出少量脓液，污染内裤，有时脓液刺激肛周皮肤，有瘙痒感。若外口暂时封闭，脓液积存，局部则有胀痛、红肿，封闭的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反复发作，可形成多个外口，互相沟通。高危人群需要进行定期体检，如出现肛周破溃流脓，建议在医生的指导下进一步检查。发现肛周有反复发作、破溃流脓的硬结，高度怀疑肛瘘时应及时就医。肛瘘一旦形成，一般无自愈可能，手术治疗是唯一的治愈性手段。手术的原则是将瘘管切开或切除，使其成为开放的创面，从而达到逐渐愈合的目的。患者应注意饮食方面的调理，禁忌辛辣、刺激性食物，注意多饮水，多进食新鲜的蔬菜、水果。
病例来源：爱爱医
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全部评论
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他是痔疮最重的病。
“查体：截石位肛周可见一小孔，挤压时脓液流出。”专科查体要写明截石位几点距离肛缘几厘米见外口，另外肛内指检情况要写一下。
晨***龙： 专科检查:（截石位）视诊:几点距肛缘几厘米处可见一多大的外口，伴什么样的分泌物，指诊:直肠情况，描述一下内口的情况，有无触痛。