主诉

孕38周瘢痕子宫，胎心监护评分低当天

现病史

患者以往月经规则，初潮16岁，每30天一次，持续3-7天一次，末次月经日期2020.8.30，量少，暗红色，偶有轻微痛经，G3P1，预产期：2021-06-07。患者停经1+月B超检查提示宫内早孕，早孕反应轻微，孕5+月自觉胎动至今，孕期行数次B超检查，提示胎儿偏小，未行NT及三维彩超检查，未行唐氏筛查及无创DNA检查，血糖无明显异常，甲状腺功能异常，甲减，一直口服优甲乐（0.5片，每日1次）。孕妇今天来院常规产检，胎心监护评7分，复查评10分，有不规则宫缩，自觉无下腹痛，无阴道异常流血流水，门诊检查后，以孕3产1孕38周先兆临产 急性胎儿窘迫？胎儿生长手续入住我科。患者孕期精神食欲好，无发热，体力无明显改变，体重呈生理性改变，大小便正常。

既往史

平素身体健康，幼时患脑膜炎，2014年行子宫下段剖宫产术，否认肝炎结核等病史，无食物药物过敏史，无外伤史，无输血史，出生于本地，无外地久居史，无不良嗜好，23岁结婚，G3P1，其父母亲健在，否认家族性传染病史，丈夫身体健康。

查体

T：36.2℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：125/85mmHg
T:36.2℃ ,P:100次/分,R:20次/分,BP:125/85/mmhg。神清，精神好，检查合作，步入病房，颈软，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺未闻及异常，下腹膨隆，见一手术瘢痕，软，无压痛，肝脾肋下未及，四肢活动自如，脊柱呈生理性弯曲，生理性反射存在，病理性反射未引出。 专科情况：宫高28cm，腹围88cm，胎心142次/分，未触及明显宫缩，阴道无出血流水，未行内诊。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：2021-05-10本院B超提示：头位单活胎（双顶径8.6cm，羊水最大前后径4.7cm，胎盘Ⅰ°，厚度：2.6厘米，脐带动脉S/D：2.8）。 肝功能：总胆红素 12.5 umol/L、直接胆红素 3.3 umol/L、谷草转氨酶 19 U/L、谷丙转氨酶 7 U/L、谷氨酰转移酶 8 U/L、5-核苷酸酶 5.7 U/L、白蛋白 35.9 g/L、球蛋白 34.5 g/L、前白蛋白 267 mg/L。 甲状腺功能：FT3 3.63 Pmol/L FT4 11.30 Pmol/L TSH 1.250 mIU/mL 新型冠状病毒（2019-nCov）核酸检测：新冠病毒核酸RNA 阴性。 心电图：窦性心动过速。 胎心监护评9分，无明显宫缩。

初步诊断

孕38周先兆临产 G3P1 单活胎 急性胎儿宫内窘迫？ 胎儿生长发育迟缓？ 瘢痕子宫 脑炎后遗症 甲减

诊断依据

1、患者女，30岁， 2、孕38周瘢痕子宫，胎心监护评分低当天3、平素身体健康，幼时患脑膜炎，2014年行子宫下段剖宫产术，，G3P1，丈夫身体健康。4、体格检查：体温36.2℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg，神清，精神好，检查合作，步入病房，颈软，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺未闻及异常，下腹膨隆，见一手术瘢痕，软，无压痛，肝脾肋下未及，四肢活动自如，脊柱呈生理性弯曲，生理性反射存在，病理性反射未引出。宫高28cm，腹围88cm，胎心142次/分，未触及明显宫缩，阴道无出血流水，未行内诊。5、门诊等相关资料：2021-05-10本院B超提示：头位单活胎（双顶径8.6cm，羊水最大前后径4.7cm，胎盘Ⅰ°，厚度：2.6厘米，脐带动脉S/D：2.8）。肝功能：总胆红素 12.5 umol/L、直接胆红素 3.3 umol/L、谷草转氨酶 19 U/L、谷丙转氨酶 7 U/L、谷氨酰转移酶 8 U/L、5-核苷酸酶 5.7 U/L、白蛋白 35.9 g/L、球蛋白 34.5 g/L、前白蛋白 267 mg/L。甲状腺功能：FT3 3.63 Pmol/L FT4 11.30 Pmol/L TSH 1.250 mIU/mL。新型冠状病毒（2019-nCov）核酸检测：新冠病毒核酸RNA 阴性。B超：头位单活胎，胎儿脐带绕颈一周（双顶径9.0cm，羊水最大前后径4.1cm，胎盘Ⅱ°，厚度：2.6厘米，脐带动脉S/D：2.8）。心电图：窦性心动过速。胎心监护评9分，无明显宫缩。

鉴别诊断

诊断明确，无需鉴别

诊治经过

诊疗计划：1.完善相关辅助检查（血常规，胎心监护等）。2.上报上级医师。3.注意观察胎心变化及产兆，必要时手术。 麻醉前访视：患者孕足月临产，脑膜炎后遗症，智力稍低下，能配合医生，麻醉方式可选择全身麻醉或椎管内麻醉。 麻醉简要经过：开放静脉 ，常规监测，于L1-2穿刺，成功后置管3.5cm备用，试验量2%利多卡因4ml，5min后首剂0.5%左布比卡因8ml，效果优，术中出现仰卧位低血压综合征，给予甲氧明2mg静滴，术中血压维持在110-120/70-85mmHg，手术顺利，取出一活男婴，1,5,8min评分为8-10-10分，W2500g（高危儿），术毕接PCEA送回病房交班。 手术简要经过：麻醉成功后，患者仰卧于手术台上，常规消毒铺巾，取下腹纵切口约12厘米，切除原手术瘢痕组织,逐层切开腹壁各层，进入腹腔。探查见：子宫下段形成差，取子宫下段横切口取出一活"男"婴，即评8分，清理呼吸道断脐后交台下处理，羊水约300毫升，色清亮，胎盘胎膜娩出完整，缝合子宫切口后检查创面无明显出血。清理腹腔后检查双侧附件外观无明显异常，清点纱布器械无误，子宫创面置塞必妥1支，逐层关腹，皮肤行皮内缝合，手术顺利，出血约200毫升，术毕患者返回病房，血压:120/70mmHg，术后一级护理，尿管持续，记24小时尿量；抗炎缩宫对症治疗；新生儿为高危儿转儿科治疗。 术后5天出院。

诊断结果

孕38+周剖宫产一活男婴 G3P2 高危儿 瘢痕子宫 脑炎后遗症 甲减

脑炎是脑实质炎性病变的总称，由不同病因（如病毒、细菌、真菌等）引起的一种严重的中枢神经系统感染性疾病。脑炎后遗症是指脑炎在经过急性期的积极治疗后，一些患者仍留有不同程度的肢体运动障碍、智力障碍、失语、眼球麻痹、吞咽困难等后遗症，采用多种及时有效的康复手段可以改善后遗症。该患者主要表现在轻度智力障碍，轻度失语，但沟通无障碍，麻醉方式可选择全身麻醉或者椎管内麻醉，由于胎儿可能体重低（2702g±394g），全麻风险较大，拟实施椎管内麻醉，和患者及家属进行有效沟通后在椎管内麻醉下实施剖宫产，麻醉手术顺利，选择硬膜外阻滞，术中麻醉平面确切后出现血压低恶心等症状的仰卧位低血压综合征，抬高右臀，子宫左旋，静脉点滴甲氧明2mg，患者好转，血压回升。 对于该类疾病患者需要仔细甄别脑炎后遗症临床表现及轻重程度，如后遗症严重出现意识障碍双侧听力丧失运动障碍脑积水癫痫复视等须选择全麻，对于轻度后遗症，包括行为问题、学习困难、单侧听力丧失、肌张力减低、复视等，如沟通有效，可审慎实施区域阻滞。