40岁患者摔伤致膝关节肿痛，行髌骨骨折手术
刘剑骨科-骨外科 主治医师
更新时间：2023-12-20 10:58
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病例摘要
【基本信息】男，40岁，农民
【发病原因】骑摩托车行驶时摔倒在地，左膝关节先着地
【临床诊断】髌骨骨折（左）+甲亢+高脂血症
【治疗方案】股加坐麻醉下行髌骨骨折切开复位内固定术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】股加坐麻醉下行髌骨骨折切开复位内固定术
【病案介绍】
现病史
患者于1小时前骑摩托车行驶时摔倒在地，当时左膝关节先着地，当即感伤处疼痛剧烈，不敢活动，无昏迷史，无头晕、头痛，无胸痛、胸闷及呼吸困难，伤后在外未做特殊处理，急来我院就诊，门诊经详细询问病史及查体后以“髌骨骨折（左）”收住院。患者自伤后未进饮食,大小便正常。
既往史
“甲亢”15年余，间断性服用药物治疗（具体药物及剂量不详）。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史，无输血史及手术史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病、高血压病史。预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：139/89mmHg
一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体肿无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率91次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。专科情况：左膝关节肿胀明显，局部压痛及叩击痛，可扪及骨擦感及异常活动，远端肢体血运及感觉活动良好。脊柱及余肢体未见明显异常。
辅助检查
2018-10-17 DR检查:胸部(正侧位),膝关节(左正侧位)：1.双肺纹理增重，请结合临床 2.左侧髌骨骨折。
【诊治过程】
初步诊断
髌骨骨折（左）,甲亢
诊断依据
1.摔伤致左膝关节肿痛伴活动受限1小时。
2.左膝关节肿胀明显，局部压痛及叩击痛，可扪及骨擦感及异常活动，远端肢体血运及感觉活动良好。脊柱及余肢体未见明显异常。
3.2018-10-17 DR检查:胸部(正侧位),膝关节(左正侧位)：1.双肺纹理增重，请结合临床 2.左侧髌骨骨折。
鉴别诊断
副髌骨骨折：局部无明显压痛，伸膝无明显受限；X线片见骨块边缘整齐、光滑，多对称存在，多发生在髌骨的外上角。
股骨髁部及髁上骨折：受伤暴力较大，压痛点在股骨髁部及髁上，可出现畸形，有骨擦音，X线摄片可鉴别。
诊治经过
2018-10-17入院后完善各项基本检查，排除手术禁忌，2018-10-17 DR检查:胸部(正侧位),膝关节(左正侧位)：1.双肺纹理增重，请结合临床 2.左侧髌骨骨折。2018-10-18 血常规住院：白细胞 9.81×10^9/L、中性细胞数 6.81×10^9/L、单核细胞 0.67×10^9/L，大生化：白蛋白 48.1 g/L、前白蛋白 726.41 mg/L、血清唾液酸测定 382.41 mg/L、甘油三酯 5.90 mmol/L、总胆固醇 5.81 mmol/L、小密低密度脂蛋白测定 1.61 mmol/L、肌酸激酶 42.51 U/L、同型半胱氨酸 20.07 umol/L、D3羟丁酸 0.53 mmol/L。2018-10-17 CT检查南S:膝关节S(重建)：左侧髌骨粉碎性骨折，于2018-10-30在股加坐麻醉下行髌骨骨折切开复位内固定术，术后石膏外固定，予甘露醇消肿，布洛芬止痛，低分子肝素钠预防下肢深静脉血栓形成药物治疗。2018-11-07出院时患者精神好，一般情况可，纳眠可，二便调，无头晕及头痛，无恶心及呕吐。患肢敷料清洁，无渗出，石膏固定可靠，肢端血运和感觉良好。
诊断结果
髌骨骨折（左）,甲亢,高脂血症
【分析总结】
髌骨是全身最大的籽骨，被股四头肌肌腱包裹。骨化中心在两岁到三岁出现。在这个过程中，会呈现出各种形态变化。髌骨表面是平坦的卵圆形，关节面一侧的四分之三部分覆盖有关节软骨，在下极没有关节软骨覆盖的。因此，髌骨下极骨折，可以认为是关节外骨折。髌骨软骨的厚度最大可以达到1cm以上。髌骨骨折治疗方法：伸膝装置完整：关节外骨折，保守治疗；关节内骨折小于3mm台阶，保守治疗；大于3mm台阶，切开复位内固定。早期的活动和保护性的负重中主要是在术后前4周，膝关节的屈曲应该限制在30°。而延长的固定是不推荐的。如果固定强度比较差或者病人比较偏执，可以使用管形石膏在伸直位固定至术后6周，或者使用膝关节铰链式支具进行固定。
病例来源：爱爱医
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