46岁左乳腺癌患者，行术后双靶治疗+化疗，疗效为SD
王晓肿瘤科-肿瘤综合科 主治医师
更新时间：2021-08-11 09:04
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病例摘要
【基本信息】女，46岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】左乳癌术后化疗后靶向治疗后(T3N3MO IIIC期 HER-2阳性 HR阴性)
【治疗方案】帕妥珠单抗420mg d0+曲妥珠单抗402mg d0+多西他赛140mg d1，q21天
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】乳腺癌患者，行术后双靶治疗+化疗
【病案介绍】
主诉
女性,46岁,农民
左乳腺癌术后5月余，拟行靶向联合化疗。
现病史
患者于2020-10-02因左乳恶性肿瘤在我院行左乳癌改良根治术，手术顺利，术后病理示：(左乳)浸润性导管癌，组织学Ⅲ级，面积约6.0×3.0 cm，脉管内查见癌栓；腋窝淋巴结15枚(15/21)、另送(腋中组)淋巴结3枚(3/3)查见癌；乳头、底切及另送(腋上组淋巴结)脂肪结缔组织内均未见癌.免疫组化结果：ER(-)、PR(-)、Ki67(阳性率约40%.HER2(3+)。术后恢复顺利，存在术后化疗、放疗、靶向治疗指征，给予AC-THP治疗：表柔比星+环磷酰胺×4周期----多西他赛×4周期+靶向方案化疗。
患者目前4周期AC方案化疗已结束，2021-01-28给予帕妥珠单抗840mg d0+曲妥珠单抗536mg d0+多西他赛140mg d1，q21天方案治疗1周期。2021-02-18给予帕妥珠单抗420mg d0+曲妥珠单抗408 mg d0+多西他赛140mg d1，q21天方案治疗1周期。现患者为继续下一周期治疗来诊，门诊以“乳腺癌术后靶向化疗后”收入院.患者目前神志清，精神可.饮食可，睡眠可大小便未见异常，体重较发病前无明显减轻。
既往史
否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.
个人史
生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。
查体
T：36℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：120/83mmHg
中年女性性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，右乳腺缺如，可见一长约18CM手术疤痕，I/甲愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.
辅助检查
2020-10-08 术后病理 (左乳)浸润性导管癌，组织学Ⅲ级，面积约6.0×3.0 cm，脉管内查见癌栓；腋窝淋巴结15枚(15/21)、另送(腋中组)淋巴结3枚(3/3)查见癌；乳头、底切及另送(腋上组淋巴结)脂肪结缔组织内均未见癌.免疫组化结果：ER(-)、PR(-)、Ki67(阳性率约40%.HER2(3+)。
【诊治过程】
初步诊断
左乳癌术后化疗后靶向治疗后(T3N3MO IIIC期
HER-2阳性 HR阴性)
诊断依据
1.左乳恶性肿瘤术后5月余，拟行靶向联合化疗。
2.查体:左乳缺如，左胸壁无触痛，未触及异常包块，左腋窝未触及肿大淋巴结。
3.术后病理及多周期化疗、靶向治疗病史。
鉴别诊断
患者已行手术切除，术后病理提示乳腺癌，结合患者病史、术后病理、多周期化疗及靶向治疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。
诊治经过
该患者系左乳腺癌术后，根据术后病理：T3、N3、脉管癌栓、HER2阳性均提示存在术后辅助放疗、化疗、双靶向治疗指征，AC×4-T×4-HP是1A类推荐，患者已行4周期AC化疗+2周期THP方案化疗，入院后行血常规肝肾功心电图肿瘤标志物胸部CT均未见复发或者转移，疗效评价为SD，可继续给予第3周期THP治疗：帕妥珠单抗420mg d0+曲妥珠单抗402mg d0+多西他赛140mg d1，q21天。化疗后患者出现轻度胃肠道反应、1度骨髓抑制，嘱口服地榆升白片及咖啡酸片升血治疗。化疗后7天再次复查血常规肝肾功。20天后来院行靶向+化疗。
诊断结果
左乳癌术后化疗后靶向治疗后(T3N3MO IIIC期
HER-2阳性 HR阴性)
【分析总结】
乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第1位，随着对乳腺癌生物学行为认识的不断深入，以及治疗理念的转变与更新，乳腺癌的治疗进入了综合治疗时代，现代常用的分子分型指标为：ER、PR、Her-2、Ki-67等，结合患者的肿瘤分期和患者的身体状况，酌情选择手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等多种手段.对于手术后的患者，应依据手术后的病理情况进行TNM分期，同时需详细评估患者一般状况，评估其对治疗的耐受性，综合制定治疗方案，其中腋窝淋巴结阳性、三阴性乳腺癌、HER2阳性乳腺癌(T1b以上)、肿瘤>2 cm、组织学分级为3级者需行术后辅助化疗。Her-2阳性患者中，N1及以上且合并其他危险因素者，级推荐ACTHP、TCbHP，双靶标准用药时间为1年。该患者已行手术切除，术后病理提示T3、N3、HER2阳性、HR阴性，存在脉管癌栓高危因素，结合以上患者存在术后辅助放疗、化疗、靶向治疗指征，对于腋窝淋巴结阳性患者，建议双靶向治疗，AC-THP，属于1A类推荐。双靶向联合治疗1年。
病例来源：爱爱医
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全部评论
学习了，受益匪浅谢谢老师的分享
学习了，受益匪浅谢谢老师的分享
术后，还SD，搞笑呢吧(o^^o)
王晓： 术后，没有肿瘤可以测量，但是需要评估化疗效果，所以就按照实体肿瘤病灶评价的，请问老师有什么好的评价疗效的标准吗？我向您学习
王晓： 术后，为什不能SD，SD是稳定啊
学习了，受益匪浅