主诉

腰部疼痛伴不敢活动2天。

现病史

患者于2天前，不慎在平地上摔倒，臀部先着地，当即腰部疼痛伴不敢活动，未经诊治，疼痛无缓解并出现加重，逐来我院就诊，门诊摄X线片示：L1椎体楔形变、腰4椎体滑脱、骨质疏松。门诊以L1椎体压缩性骨折、腰4椎体滑脱、骨质疏松症为诊断收入治疗。

既往史

身体健康状况较差，否认肝炎、结核等传染病史。高血压病史30年，自服降压药物治疗、糖尿病史20年，口服药物控制尚可。否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，适龄结婚，育有2女1子，无不良嗜好。

查体

T:36.7℃ ,P:84次/分,R:18次/分,BP:140/100/mmhg。一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，平车推入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。
胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。
心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。
腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。
肛门直肠：未查
生殖器：未查
脊柱：脊柱异常详见专科检查。
四肢正常。
神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。
专科检查：腰1椎体棘突及双侧棘旁压痛阳性，腰椎活动受限，双下肢感觉运动正常。肌力V级。

辅助检查

X线片示：L1椎体楔形变、腰4椎体滑脱、骨质疏松。

初步诊断

骨质疏松症（重度）,L1椎体压缩性骨折,L4椎体退行性滑脱

诊断依据

1.病史：腰部疼痛伴不敢活动2天。
2.查体：腰1椎体棘突及双侧棘旁压痛阳性，腰椎活动受限，双下肢感觉运动正常。肌力V级。
3.影像学检查：X线片示：L1椎体楔形变、腰4椎体滑脱、骨质疏松。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。
2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。

诊治经过

患者入院后，完善各项检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、空腹血糖、肝炎八项、RPR、HIV、心电图、肺CT），局部冷敷，给予酮咯酸氨丁三醇2毫升日2次肌肉注射以镇痛，患者辅助检查回报示：空腹血糖：12.7mmol/L，请内分泌科会诊，给予诺和灵R皮下注射控制血糖，血压偏高请循环科会诊，给予口服硝苯地平口服控制血压，患者血压及血糖降至正常范围，无明显手术禁忌，根据影像学检查所示手术指征明确，于入院第5天行手术治疗，术前1小时给予注射用头孢唑林钠1.5静点以预防感染，于局部麻醉下行腰1椎体压缩性骨折PKP椎体成型术，术后给予注射用骨肽150毫克日1次静点以促进骨折愈合，局部冷疗以减轻肿胀，术后24小时后腰部疼痛缓解下地活动，术后行双能X线骨密度检测显示为重度骨质疏松，给予特立帕肽20mg日1次皮下注射，口服钙剂，定期换药，术后12天拆线见切口1/甲愈合。患者治愈出院。

诊断结果

骨质疏松症（重度），L1椎体压缩性骨折，L4椎体退行性滑脱，

椎体压缩性骨折是骨质疏松症引起的最常见的骨折。椎体骨折是髋部骨折或手腕骨折的 2－3 倍。对于骨质疏松症导致椎体压缩性骨折可以分为保守治疗和手术治疗，保守治疗包括镇痛、抗骨质疏松药物治疗、康复功能锻炼。对于骨质疏松导致的椎体压缩性骨折目前临床上多采取PKP（椎体球囊后凸成形）和PVP（椎体成形）两种手术方式。
该患为重度骨质疏松导致的腰1椎体压缩性骨折，椎体高度压缩明显，单纯PVP手术难以恢复椎体高度，故选择椎体球囊扩张骨水泥成形手术治疗（PKP），术中于C型臂透视下于椎弓根入路，植入球囊，扩张球囊撑开塌陷的椎体，注入5毫升骨水泥，透视见椎体高度基本恢复，骨水泥未见渗漏。术后24小时腰部疼痛缓解下地活动，行双能X线骨密度检测显示为重度骨质疏松，给予特立帕肽20mg日1次皮下注射，口服钙剂治疗。