主诉

现病史

既往史

查体

体温 36.7℃  脉搏 86次/分 呼吸 21 次/分 血压 149/86mmHg    一般情况：发育正常,营养中等，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作。皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无红肿 ，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡 ，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中，颈部：两侧对称， 颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流 阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况    胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动 无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律86次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音 无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，右下腹可见陈旧手术瘢痕。腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征 阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4）次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：正常。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱反射正常，膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。 

专科情况：双侧脊肋角对称，无局部隆起及包块，双肾下极未触及。双肾区及输尿管走行区无压痛叩击痛，耻骨上无压痛，膀胱未充盈。外生殖器发育正常，双侧阴囊、睾丸、附睾未见异常。

辅助检查

入院前 检验 （- -）   影像检查（- -）外院彩超：膀胱内高回事结节。 入院后 检验（- -）血常规、尿常规、感染十项未见明显异常，血型(20170610): ABO血型 O型  ,RH血型 阳性(+)  , 凝血5项(20170610): 纤维蛋白原 4.36 ↑ g/L,余正常。 生化全项(20170610): 乳酸脱氢酶 252 ↑ U/L,α-羟丁酸脱氢酶 203 ↑ U/L,余正常。 急查血气分析(20170611): 氧分压 67.1 ↓ mmHg,二氧化碳分压 45.8 ↑ mmHg,血氧饱和度 92.5 ↓ %,钾离子 3.49 ↓ mmol/L,葡萄糖 6.8 ↑ mmol/L,碳氧血红蛋白 0.0 ↓ %,   影像检查（- -） 彩超：左室增大 左室舒张功能减低    双侧下肢深静脉未见明显异常 腰椎正侧位片：腰椎退行性变，腰3-骶1椎体变细变窄明显，腰4/5椎体及关节突骨质增生明显、腰4椎体1°后滑脱、建议进一步检查 泌尿系常规+肾血流：左肾动脉阻力指数增高，膀胱高回声凸起 胸部、输尿管CT：一、双肺支气管扩张伴感染；右肺下叶局限性钙化灶；纵隔多发淋巴结。二、双肾囊肿？左肾钙化灶。 双肾及输尿管增强 CT：双侧输尿管间膀胱壁结节，建议进一步检查；双肾囊肿。 膀胱MRI：膀胱后壁占位，建议膀胱镜检查。

初步诊断

诊断依据

1.患者老年女性，急性病程。      

2.无痛肉眼血尿1周。      

3.体格检查： T 36.7℃，BP 149/86mmHg，双肾区及输尿管走行区无压痛叩击痛，耻骨上无压痛，膀胱未充盈。外生殖器发育正常。      

4.辅助检查：外院彩超：膀胱内高回事结节。

鉴别诊断

根据病史，症状，查体所见及辅助检查，目前诊断：膀胱肿瘤。应与以下疾病相鉴别：      

1.肾、输尿管肿瘤：两者均有间歇性无痛性肉眼血尿，肾、输尿管肿瘤可排出条状血块，多无坏死组织；膀胱肿瘤则可排出片状血块，多有坏死组织。可通过超声及造影检查加以区别。      

2.泌尿系结核 除了血尿外，主要症状为慢性膀胱**症状，伴有低若热、盗汗、消瘦、乏力等全身症状，通过尿找抗酸杆菌、IVP、膀胱镜检查等与膀胱癌鉴别。      

3.尿石症 血尿多为镜下血尿，上尿路结石可出现肾、输尿管绞痛，膀胱结石可出现排尿中断现象，通过KUB平片、B超、膀胱镜检查等鉴别，由于膀胱结石对局部粘膜的刺激，可导致肿瘤发生。因此，长期膀胱结石出现血尿时，应想到膀胱癌的可能，必要时行膀胱镜检查及活检。

诊治经过

诊断结果