【病案介绍】
现病史
患者一周前开始无明显诱因下出现胸闷不适，位于心前区，伴心悸明显，阵发性发作，白天活动后或夜间静息时均有发作，持续时间长，半小时至数小时不等，无明显黑朦，无晕厥，近两日来症状加重，今至我院门诊就诊，为进一步治疗收住入院。病程中患者无胸痛，无咳嗽咳痰，无咯血，活动后感气短，夜间能平卧入睡，无端坐呼吸，食纳精神尚可，睡眠差，尿量正常。
既往史
既往有冠心病、房颤、心衰病史，服药治疗 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，有胆结石手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：160/80mmHg
T:36.5℃，P:70次/分，R:20次/分，BP:160/80mmHg。一般情况良好，神志：清晰，面容：慢性病容，血压160/80mmHg，唇：红润，颈静脉：正常，两肺呼吸音粗，无干湿性啰音，心浊音界向左侧扩大，心律 80次/分，节律不整齐，第一心音强弱不等，主动脉瓣区闻及3/6SM，无心包摩擦音，腹部未见明显异常，双下肢未见明显水肿。
辅助检查
心电图：异位心律，心房纤颤，电轴不偏，V1-V3 r波递增不良，部分ST-T 改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
1.1心房纤维性颤动(心房纤颤)
1.2心功能Ⅱ--Ⅲ级
诊断依据
1.患者高龄女性，既往有冠心病、房颤、心衰病史
2.胸闷心悸一周。
3.查体：血压160/80mmHg，心浊音界向左侧扩大，心律 80次/分，节律不整齐，第一心音强弱不等，主动脉瓣区闻及3/6SM，无心包摩擦音，腹部未见明显异常，双下肢未见明显水肿。
4.心电图：异位心律，心房纤颤，电轴不偏，V1-V3 r波递增不良，部分ST-T 改变。
鉴别诊断
1.心律失常：各种心律失常均可以引起心悸症状，包括窦速、房早、室早、传导阻滞等，心电图可明确。
2.心脏肥大及心脏搏动增强：当心脏收缩力加强及心脏搏出量增加时，可引起心悸，健康人活动增加、情绪激动等，另大量饮酒、喝浓茶咖啡、运用相关药物等。病理性的如高血压心脏病、梅毒性心脏病、主动脉关闭不全等，非心源性如甲亢、严重贫血、发热等。
诊治经过
患者入院后予以强心、利尿、扩血管、拮抗神经内分泌、营养心肌、改善供血、抗感染等对症治疗；并完善相关辅助检查结果：血常规:血红蛋白 106(g/L)↓,血小板计数 98(*10^9/L)↓,中性粒细胞% 0.762↑;凝血功能测定五项(急诊):D-D二聚体 1618(ug/L)↑；直接胆红素 7.3(umol/L)↑,总蛋白 62.9(g/L)↓；高密度脂蛋白 1.61(mmol/L)↑,低密度脂蛋白 1.30(mmol/L)↓；葡萄糖 7.88(mmol/L)↑；肌酐 86.6(umol/L)↑；胸部ct,1.心影增大伴左侧胸腔积液（少量）——考虑为心功能不全，主动脉粥样硬化；2.两肺纤维增殖灶；请结合临床病史，建议作胸部CT及心脏超声进一步检查。患者经积极治疗后症状逐步好转后予办理好转出院。
诊断结果
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
1.1心房纤维性颤动(心房纤颤)
1.2心功能Ⅱ--Ⅲ级
【分析总结】
冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，或功能性改变l痉挛)导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病。本病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。多见于40岁以后，尤其是脑力劳动者，男性多于女性。根据患者症状及体征、既往检查结果，目前诊断为冠心病、房颤、心功能不全是明确的，予抗凝、控制心律、利尿改善心功能、改善心肌供血及抗心律失常等积极治疗，患者轻度贫血，考虑与其高龄骨髓造血功能下降有关，注意复查，观察有无进行性下降，必要时需要请血液科会诊；D-二聚体明显升高，考虑与其高龄血流慢、体内高凝状态及房颤、房内微血栓形成有关，予华法林抗凝治疗，预防血栓事件，口服华法林期间需要定期监测INR。
病例来源：爱爱医
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对，年龄交大，一定要检测lnr,否则容易出血