天麻钩藤饮加减治疗眩晕一例
韩冰骨科-创伤骨科 主治医师
更新时间：2018-12-01 14:42
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【病案介绍】
主诉
阵发性头晕4年余，加重3天
现病史
3天前，患者头晕症状加重，转头时偶有头晕，**变化后无明显不适，无咳嗽、咳痰，无恶心呕吐，无视物模糊，无晕厥，左下肢体麻木。为求进一步治疗，入住我院。
既往史
既往高血压病史4年余合并冠心病、高胆固醇血症。否认肺结核、肝炎病史，否认输血、外伤史。
查体
T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：128/77mmHg
T:36.8℃,P:82次/分,R:19次/分,BP:128/77/mmhg。老年男性，神志清，精神可，发育正常，营养一般，自主**，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双睑无浮肿，睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，甲状腺未触及肿大，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-）。胸廓无畸形，双侧呼吸动度、触觉语颤均等，双肺叩清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无异常隆起，未触及震颤，心律82次/分，律齐，A2>P2，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，周围血管征（-）。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，墨菲氏征（-），肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢无水肿。
辅助检查
颅脑MRI+MRA示：1.右侧脑缺血灶，2.颅脑MRA未见明显异常。
心电图：窦性心律，正常心电图。
【诊治过程】
初步诊断
中医诊断：眩晕
肝阳上亢
西医诊断：1.高血压病2级
2.冠心病
不稳定型心绞痛
心功能II级
3.高胆固醇血症
鉴别诊断
1.中医鉴别诊断：本病当与"中风"相鉴别，后者以猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂为显著临床表现。依据患者病史及检查与本病不难鉴别。
2.西医鉴别诊断：1)椎基底动脉供血不足：可出现阵发性头晕不适，有时伴有头痛、四肢乏力等症状，脑多普勒检查多可发现椎动脉狭窄及血流流速的改变，该患者可行脑多普勒检查以明确诊断。
诊治经过
入院后给予心内科护理常规，2级护理，完善三大常规，肝功、肾功、血生化、血糖、心肌酶、心彩超、颅脑MRI+MRA等检查。
予降压、改善循环、活血化瘀等治疗。中医给予滋补肝肾、平肝潜阳为法，方以天麻钩藤饮加减，整方如下：
天麻20g钩藤20g石决明30g杜仲20g
枸杞子20g桑寄生30g川牛膝20g炒栀子20g
黄芩10g益母草20g茯苓15g夜交藤10g
水煎服400ml分早晚温水送服
诊断结果
中医诊断：眩晕
肝阳上亢
西医诊断：1.高血压病2级
2.冠心病
不稳定型心绞痛
心功能II级
3.高胆固醇血症
【分析总结】
综合脉症，四诊和参，本病当属祖国医学之"眩晕"范畴，证属"肝阳上亢"。患者年至中年，肾水不足，水不涵木，肝阳上亢，上冲犯脑，故症见头晕、头痛。舌质暗红，苔薄黄，脉弦均为佐证。
病例来源：爱爱医
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全部评论
估计是既往史来做诊断依据的吧，不过入院查血压心电图都正常，是不是不排除颈椎病之类的疾病呢
舌质暗红，苔薄黄，脉炫均为佐证
冠心病不稳定型心绞痛心功能II级,这个心电图正常，好像不大成立吧？
心电图：窦性心律，正常心电图。,BP:128/77/mmhg。诊断冠心病，高血压2级。诊断依据应该不足吧？