不稳定性心绞痛一例
夏宝军内科-呼吸内科 副主任医师
更新时间：2021-10-20 10:10
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病例摘要
【基本信息】男，53岁
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.急性肝损伤 胆系感染 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 冠脉内溶栓术后 心功能I级（NYHA分级）
【治疗方案】给予左冠状动脉前降支近段植入支架一枚。给予保肝、抗炎、抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块、改善心肌供血及对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】不稳定性心绞痛
【病案介绍】
现病史
1天前患者因“受凉”后出现发热，最高温度至38.5℃，无寒颤，无胸闷、无憋喘，无呼吸急促，无咳嗽咳痰，无胸痛，无大汗，无肢体活动障碍，后患者诉捂汗后体温下降，家属送至我院急诊科，检验结果示：血常规：白细胞计数 9.38* 10^9/L；生化：谷草转氨酶222 U/L，于观察室补液对症支持治疗，昨夜未诉发热，患者现诉纳差，无反酸，无恶心、呕吐，无咳嗽咳痰，无胸痛、胸闷，为进一步治疗，以“发热待查”收入病房。 患者自发病以来，精神尚可，睡眠一般，饮食正常，大小便无异常，体重无明显改变。
既往史
“既往因“急性非ST段抬高型心肌梗死”2018-05-07于我院急症下行冠状动脉造影示RCA自中段发出后完全闭塞，行血栓抽吸及冠脉内溶栓术，术后口服阿司匹林50mgqd、泰嘉50mgqd、依姆多30mgqd、雅施达2mgqd、尼可地尔5mgbid，否认肝炎及其他传染病史，无重大外伤史及输血史，未发现药物及食物过敏史，预防接种史不详
查体
T：36.5℃，P：72次/分，R：21次/分，BP：128/89mmHg
患者老年男性，发育正常,营养中等,清楚，自主体位，检查合作。全身皮肤无黄染、无瘀点、无出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在，耳、鼻无异常，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，无干、湿性啰音。心前区无隆起及凹陷，心界无扩大，心律70次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛，无反跳痛。肝、脾肋下未触及，Murphy's征阴性，肝、肾区无叩痛，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。脊柱无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿。双下肢足背动脉搏动正常。肱二头肌反射正常，膝腱反射正常，腹壁反射正常。巴氏征阴性，布氏征阴性。
辅助检查
心电图 st段改变
【诊治过程】
初步诊断
1.发热待查
肺部感染？
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定性心绞痛
陈旧性心肌梗死
冠脉内溶栓术后
心功能I级（NYHA分级）
鉴别诊断
1.感染性心内膜炎：患者常有间歇性发热，可见肢端末梢时有疼痛或瘀点瘀斑，听诊心脏有心脏杂音性质改变或无杂音，患者无新出现杂音，做心脏彩超以辅助诊断。
2.病毒感染：如EB病毒感染，常见发热、咽痛、皮疹、肝功能异常，可累及肾脏，致造血系统异常，查外周血涂片，可进一步做EBV-DNA检测以辅助诊断。
诊治经过
完善相关检查：血生化、心电图等进一步确诊及明确各项危险因素。给予左冠状动脉前降支近段植入支架一枚。给予保肝、抗炎、抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块、改善心肌供血及对症治疗，
诊断结果
1.急性肝损伤
胆系感染
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定性心绞痛
陈旧性心肌梗死
冠脉内溶栓术后
心功能I级（NYHA分级）
【分析总结】
患者长期高血压，控制欠佳，考虑血管基础差，易反复发作心脑血管疾病，治疗中易出现症状改善欠佳如遗留偏瘫失语、新发心脑血管意外如脑梗塞脑出血冠心病心绞痛甚至心肌梗塞等、应激性溃疡出血、其他潜在疾病突发意外导致病情加重等风险
病例来源：爱爱医
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不错的病历，谢谢分享