心功能不全致胸闷、气短，活动及平卧后加重伴双下肢水肿2天一例
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2021-08-13 09:14
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病例摘要
【基本信息】男，76岁
【发病原因】病因不明
【临床诊断】扩张型心肌病 心功能不全 心功能Ⅲ-Ⅳ级+冠心病+高血压Ⅲ级
【治疗方案】0.9%氯化钠注射液50ml、硝普钠注射液50mg每日1次缓慢泵入；沙库巴曲缬沙坦50mg每日2次口服；倍他乐克12.5mg每日2次口服；螺内酯片20mg每日1次口服；曲美他嗪片10mg每日3次口服。速尿注射液40mg每日1次静推。
【治疗结果】病情好转
【病案重点】心功能不全致胸闷、气短，活动及平卧后加重伴双下肢水肿
【病案介绍】
主诉
男性,76岁,
胸闷、气短，活动及平卧后加重伴双下肢水肿2天
现病史
该患者于2天前无明显诱因出现胸闷、气短症状，于活动及平卧后加重，夜间时有憋醒，并伴双下肢水肿。未经治疗，2天内症状明显加重。今来诊，查心电图示：心房颤动、ST-T异常。现症见：胸闷、气短，活动及平卧后加重，夜间时有憋醒，乏力、心悸，双下肢水肿，口唇紫暗。
既往史
冠心病、心功能不全病史20余年；高血压病史10年，血压最高达190/100mmHg，服用依那普利片等药物，血压控制不佳；
查体
T：36.6℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：140/80mmHg
T:36.6℃，P:86次/分，R:20次/分，BP:140/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，轮椅推入病房，查体合作全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，可闻及湿啰音，双肺下野呼吸音减弱。心前区无隆起，心界不大，心律86次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。**外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢关节活动自如。生理反射存在，Babinski征等病理反射未引出。
辅助检查
心电图：心房颤动、ST-T异常。
【诊治过程】
初步诊断
扩张型心肌病,心功能不全,心功能Ⅲ-Ⅳ级,冠心病,高血压Ⅲ级
鉴别诊断
本病可与支气管哮喘等疾病详鉴别，例如慢性支气管炎急性发作，询问病史可有慢性支气管炎病史；过敏性哮喘，询问病史可有过敏史等。虽均可表现为气短、喘促、胸闷等症状，但心衰的喘促症状以端坐位气短、喘促症状减轻，可作为鉴别要点，结合患者病史及辅助检查，不难鉴别。
诊治经过
内科二级护理，低盐低脂饮食，常温，留陪护一人，日二次侧血压。完善相关入院检查，明确诊断。0.9%氯化钠注射液50ml、硝普钠注射液50mg每日1次缓慢泵入；沙库巴曲缬沙坦50mg每日2次口服；倍他乐克12.5mg每日2次口服；螺内酯片20mg每日1次口服；曲美他嗪片10mg每日3次口服。速尿注射液40mg每日1次静推。
诊断结果
扩张型心肌病,心功能不全,心功能Ⅲ-Ⅳ级,冠心病,高血压Ⅲ级
【分析总结】
1.慢性盆腔炎:有流产或产褥感染病史,有发热、下腹痛,妇科检查附件区有包块及组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解,块物缩小。若治疗后症状、体征无改善，应考虑为盆腔或卵巢恶性肿瘤的可能。2.转移性卵巢肿瘤：由于卵巢原发恶性肿瘤不易鉴别，对于双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块，应为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状应作胃镜检查,有消化道、乳癌病史者,更要考虑转移性恶性卵巢肿瘤诊断。但多数病例无原发性肿瘤病史,应作剖腹探查。(3)子宫内膜异位症:异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经多,经前不规则**流血等。B超检查、腹腔镜检查是有效的辅助检查方法,必要时应剖腹探查确诊。
病例来源：爱爱医
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