肝硬化、高血压患者一例
赵树良内科-普通内科 副主任医师
更新时间：2018-11-05 17:28
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【病案介绍】
主诉
反复腹胀纳差半月余
现病史
患者近半月来饮食不节后出现腹胀纳差，右侧肝区疼痛不适，偶有恶心未吐，无头晕疼痛，无呕血咯血，无心慌胸闷，无发热畏寒咳嗽咳痰，间断在家自服药（吗丁啉奥美拉唑等），效果欠佳，今为系统治疗及排查并发症遂于今天来我院住院，发病以来神清，精神可，无寒颤发热、二便失禁，夜寐可。
既往史
有慢性肝炎病史20年余、高血压病10年余，发现肝硬化数年，目前自服恩替卡韦、拉米夫定、氨氯地平等，已戒除烟酒，多次饮食腹胀纳差在我院住院治疗。
个人史
个人家族史无特殊。
查体
T：36.4℃，P：72次/分，R：19次/分，BP：145/102mmHg
T:36.4℃ ,P:72次/分,R:19次/分,BP:145/102/mmhg。神清，精神可，问答气体，步入病房，自主**，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大；头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射存在，伸舌居中；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，两肺呼吸音略粗，未及明显干湿啰音，心律72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹质韧，稍膨隆，无包块，有压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，肝脾未及，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
彩超：肝光点密集增粗欠均匀，肝内多发高回声结节。上腹部CT提示：肝右叶囊肿。心电图为正常心电图；
【诊治过程】
初步诊断
1、肝硬化；2、高血压病 （2级 高危）
鉴别诊断
1、感染中毒性肝炎：如肾综合征出血热、恙虫病、伤寒、钩端螺旋体病、阿米巴肝病、急性血吸虫病等，主要依据原发病的临床特点和实验室检查加以鉴别。
2、酒精性肝病：有长期大量饮酒史，肝炎病毒标志物阴性。
3、自身免疫性肝炎：主要依靠自身抗体的检测和病理组织检查。
4、脂肪肝：多见于身体肥胖者，血中甘油三酯多增高，B超检查有助于鉴别。
诊治经过
完善血常规、生化等相关检查以明确诊治。药物予以恩替卡韦拉米夫定抗病毒配合保肝降酶、抑酸护胃预防应激性溃疡、平稳控制血压血糖、利水，防范感染和对症等治疗。
诊断结果
入院后完善各项检查,在静脉麻醉宫腔镜下探查术+刮宫术赘生物电切术,术中见宫颈管粘膜正常,无宫腔粘连,子宫内膜呈白色,较厚,不光滑。后壁有一肌层肌瘤样组织隆起,行电切术,两侧输卵管开口可见。手术顺利,术后病理结果回报:增殖期子宫内膜,局部单纯性增生。嘱其定期复查。
【分析总结】
入院后完善各项检查,在静脉麻醉宫腔镜下探查术+刮宫术赘生物电切术,术中见宫颈管粘膜正常,无宫腔粘连,子宫内膜呈白色,较厚,不光滑。后壁有一肌层肌瘤样组织隆起,行电切术,两侧输卵管开口可见。手术顺利,术后病理结果回报:增殖期子宫内膜,局部单纯性增生。嘱其定期复查。
病例来源：爱爱医
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