脑梗死伴冠状动脉粥样硬化性心脏病患者间断头晕一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-10 17:29
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【病案介绍】
主诉
头晕间作10年加重10天。
现病史
患者缘于10年前无诱因出现头晕，突然昏仆，曾于外院诊断为“脑梗死”并住院治疗（具体用药不详），症状好转出院，平素口服“养血清脑颗粒“控制症状。10天前患者再发头晕，头重昏蒙，头痛，无恶心呕吐，无视物旋转，无言语不利，无口角歪斜，无肢体活动不利，无意识障碍，无耳鸣、耳聋，口服“养血清脑颗粒“治疗，症状无好转，为求系统治疗收住院治疗。
既往史
有“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史3年，冠脉造影检查提示“左回旋支狭窄50%-60%”。“高血压”病史8年，血压最高达180/120mmHg，口服“吲达帕胺缓释片”，血压控制尚可。
查体
T：36.8℃，P：86次/分，R：17次/分，BP：140/80mmHg
T:36.8℃ ,P:86次/分,R:17次/分,BP:140/80mmhg。神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌居中。颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧Babinski征阴性。
辅助检查
心电图：窦性心律，86次/分，广泛导联缺血性ST-T改变。头颅CT：脑桥腔隙灶，脑萎缩，右顶部点状高密度，异物？腰椎间盘CT：腰3/4、腰4/5、腰5/骶1椎间盘膨出，腰椎骨质增生。胸片：双肺纹理增多。经颅多普勒：椎-基底动脉血管痉挛，脑动脉硬化。颈部血管超声：双侧颈动脉硬化伴右侧颈总动脉分叉处斑块形成。心脏超声：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少量反流，左室舒张功能减低。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（脑桥） 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心力衰竭 心功能III级 3.高血压病3级（极高危） 4.腰椎间盘突出症 5.双侧颈动脉硬化伴斑块形成
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
2.梅尼埃病：多发于中青年女性，表现阵发性眩晕，恶心、呕吐，伴耳鸣，汗出，持续数小时、数天，多反复发作。头颅CT无异常表现。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。予康复科护理常规，内科II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集，乙酰谷酰胺静点以改善脑功能，益气复脉静点以改善心功能，单硝酸异山梨酯静点以扩冠，灯盏花素静点以活血化瘀。吲达帕胺口服以降压，酒石酸美托洛尔减慢心室率。
诊断结果
1.脑梗死（脑桥） 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心力衰竭 心功能III级 3.高血压病3级（极高危） 4.腰椎间盘突出症 5.双侧颈动脉硬化伴斑块形成
【分析总结】
患者心功能较差，要注意休息，避免劳累和情绪激动。坚持服用降压药物治疗，改善心衰症状，预防脑梗死复发，定期复查心电图，监测血压。
病例来源：爱爱医
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