主诉

胃部嘈杂6月，黑便1天

现病史

近两年来，患者多因饮食不节，出现胃脘痛，腹胀等，没规范诊治，自行口服“三九胃泰”，可缓解。今天早上，因饮食不节，出现胃部嘈杂，黑便，头晕乏力，没做治疗，延至今日来我院治疗，由急诊室收治我科。发病以来，体力下降、精神差。入院症见：急性失血貌，面色晄白，柏油状黑便，伴心悸、头晕、小便量少，精神差。

既往史

5年前行子宫切除术；发现肝硬化，脾亢；未规范治疗。否认糖尿病，结核、心脏病病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。生于本地 ，无长期外地居住史。无特殊嗜好。无家族遗传病史。

查体

T： 36.5℃，P： 90次/分，R：20次/分，BP： 100/55mmHg
T: 36.5 ℃ ,P: 90次/分,R:20次/分,BP: 100/55mmhg。神志清楚，精神差，发育正常 ,营养一般 ，面容淡白少华，中度贫血貌，查体合作，全身皮肤无黄疸，皮下多发性散在性瘀斑。浅表淋巴结无肿大，无压痛。睑结膜淡红，巩膜淡黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。口唇无发绀。颈软对称无颈静脉怒张、无异常搏动，气管居中。胸廓对称，两侧呼吸动度相等，两肺呼吸音清，无干湿性啰音。心界正常，心律89次／分，律齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹隆起，腹壁静脉无怒张，无肠型、无局限性隆起。全腹柔软，腹部稍隆起，上腹部无压痛、无反跳痛，叩诊呈鼓音。胆囊：未触及，肝脏右肋缘下可触及，质软无触痛。脾脏左肋缘下5cm,双肾无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，四肢无水肿。舌质淡红,苔白腻,脉细弱无力。

辅助检查

血常规：白细胞计数↓1.91×10^9/L,红细胞计数 3.93×10^12/L,血红蛋白125g/L，血小板计数↓32.4×10^9/L；肝功：谷草转氨酶↑53.0U/L,碱性磷酸酶↑178.0U/L,血清总蛋白↓55.7g/L，白蛋白↓27.9g/L，白球比例↓1.0 胆红素↑47.2μmol/L，直接胆红素 ↑20.3μmol/L，间接胆红素 ↑26.9μmol/L，血清钾↓3.2mmol/L；

初步诊断

脾功能亢进

鉴别诊断

主要涉及脾大的鉴别诊断及血细胞减少的鉴别诊断。前者主要是各种继发性脾亢间的鉴别，后者除各种继发性脾亢间的鉴别外，尚需与其他各种血细胞减少鉴别，包括再生障碍性贫血、非白血病性白血病、骨髓增生异常综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿症，多发性骨髓瘤、巨幼细胞贫血、慢性肾功能衰竭等。与慢性肾功能衰竭鉴别，检测血肌酐、尿素氮，即可清楚区分。

诊治经过

手术沿左侧肋缘下做一长约15厘米的手术切口，逐层切开皮肤、皮下组织等入腹腔，并沿途止血。术中探查见肝脏体积稍增大，质地中等，表面颗粒增粗，门静脉、脾静脉明显扩张，脾脏明显肿大，质中，体积约20cm×15cm×12cm大小，脾脏上极与膈肌呈血管丛状粘连，胃大弯侧胃壁有一约1.5cm×1.5cm肿物突出，基底部未突破浆肌层，贲门及食道下段血管轻度扩张。小网膜囊有少许淡黄色渗液。手术分离脾胃韧带，切断、结扎胃网膜左血管及胃短动、静脉，于脾蒂部分离出脾动脉并结扎，分离脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带，让脾血充分回流后，脾明显变小、变软，分离脾蒂部，切断、缝扎脾动、静脉，移去脾并送病理检查。切除胃壁肿块送病检，基底部胃壁浆膜层行间断缝合修补。显露食管下端及胃底部曲张血管支行缝合结扎。检查腹腔无活动性出血，脾窝置橡皮引流管一条，清点手术器械敷料无误，逐层缝合关闭腹壁切口。

诊断结果

脾功能亢进

患者一般情况尚可，精神、食欲好转，大小便情况尚可，无畏寒及发热等症状。查体：生命体征正常，皮肤及虹膜无黄染，双肺呼吸音清晰，未闻及肝湿性啰音。腹部平坦，全腹无压痛及反跳痛,肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常，腹壁手术切口无红肿及渗液，敷料干燥，轻度触痛，已行拆线，愈合良好。双下肢足踝区轻度凹陷性水肿。术后病理检查回报：①（胃壁）考虑为平滑肌瘤，建议做免疫组化标记排除胃间质瘤可能；②慢性纤维淤血性脾肿大；与临床诊断相符合。8月19日复查血生化情况：电解质二号:钙 1.74 mmol/L ↓；肝功能一号:白蛋白 25.1 G/L ↓, 胆红素 38.10 umol/L ↑, 谷草转氨酶 48.0 U/L ↑, 直接胆红素 14.8 umol/L ↑, 总蛋白 55.5 g/L ↓；血糖一号:白球比例 0.83↓,间接胆红素 23.35 umol/L↑；血细胞分析:白细胞计数 2.96×10^9/L↓,红细胞分布宽度-SD 50.30 fl↑,红细胞计数 2.99×10^12/L↓,红细胞平均体积 101.30 fL↑, 红细胞平均血红蛋白浓度 314.00g/L↓, 红细胞压积 30.30 % ↓, 淋巴细胞百分比 50.74 %↑, 嗜碱性粒细胞百分比 0.04%↓, 嗜碱性粒细胞计数 0.0×10^9/L↓,嗜酸性粒细胞百分比 7.84 %↑, 血红蛋白测定 95.00 G/L↓, 中性粒细胞百分比 29.74%↓,中性粒细胞计数 0.88×10^9/L↓。目前临床治疗已结束，告知出院后风险及所需注意事项，办理出院手续。嘱出院后继续口服“护肝片”、“恩替卡韦片”及“螺内脂片”，注意饮食,注意蛋白补充，忌饮酒及辛辣食物,勿食较硬、不易消化食物,适当休息,定期复查肝功能，不适随诊。