【病案介绍】
主诉
进食梗阻感9月，化疗后1月余。
现病史
患者9个多月前无明显诱因出现进食梗阻感，以干硬食物为主，无声音嘶及饮水呛咳，在当地医院行胃镜示：食管距门齿28cm见不规则新生物阻塞管腔，管腔狭窄，活检病理示：食管癌。遂转诊至上级医院，给予“紫杉醇+顺铂”联合方案全身化疗2周期，后于2018年3月8日在我院心胸外科全麻下行剖左胸食管胸中段癌切除胃代食管弓上端侧吻合术，手术顺利，3月13日术后病理示：（食管中下段）髓质型中分化鳞状细胞癌，侵及深肌层（肿物切面S：3×1cm）；另送“下段食管旁淋巴结（1／1）枚”、“胃左淋巴结（1／2）枚”査见癌转移：食管周淋巴结（0／1）枚、中段食管旁淋巴结（0／1）枚、隆突下淋巴结（0／6）枚、胃小弯淋巴结（0／2）枚、下肺韧带淋巴结（0／5）枚、腹腔干淋巴结（0／1）枚均未查见癌转移。另送“门旁淋巴结”内未查见淋巴结及癌侵及；两端切线及另送两端切线均未査见癌侵及。术后恢复可。于4月21日、5月23日在我院行全身化疗2周期：多西他赛120mgd1＋顺铂40mgdl－3，具体化疗副作用不详。现患者为求进一步治疗收住院。患者自发病以来，精神可，夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。
既往史
高血压病史3年余，血压最高达180／110mg，口服尼福达降压治疗，血压控制可。发现丙肝抗体阳性8月余。否认结核等传染性疾病史及密切接触史，否认糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认其他重大外伤史，否认食物及药物过敏史，血型B型，手术中输血（具体不详），预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg
T:36.2℃,P:86次/分,R:20次/分,BP:125/80mmhg。老年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主**，查体合作。全身皮肤粘
膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在。耳鼻未见异常。口唇无紫维，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，右侧胸部可见一长约16cm手术疤痕，愈合良好。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。心律78次／分，律齐，各膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**、直肠及外生殖器正常。脊柱、四肢无騎形，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿，膝腱及跟腱反射存在，双侧巴彬斯基征阴性，脑膜**征阴性。
辅助检查
2018－03－13术后病理（食管中下段）髓质型中分化鳞状细胞癌，侵及深肌层（肿物切面S：3×1cm）：另送“下段食管旁淋巴结（1／1）枚”、“胃左淋巴结（1／2）枚”查见癌转移；食管周淋巴结（0／1）枚、中段食管旁淋巴结（0／1）枚、隆突下淋巴结（0／6）枚、胃小弯淋巴结（0／2）枚、下肺韧带淋巴结（0／5）枚、腹腔干淋巴结（0／1）枚均未查见癌转移。另送“贲门旁淋巴结”内未查见淋巴结及癌侵及；两端切线及另送两端切线均未查见癌侵及。
【诊治过程】
初步诊断
1.食管鳞癌术后化疗后放疗中（PT2N1M0，IIIA期)
2．原发性高血压病（3级极高危）
3．丙肝携带者
鉴别诊断
患者术后病理示：（食管中下段）髓质型中分化状细胞癌，结合其临床表现、治疗经过，认为其诊断明确，可不与其他疾病鉴别
诊治经过
患者入院后完善相关辅助检查，于2018年8月23日给予食管癌术后瘤床及其淋巴结引流区适形放疗，DT量5000cGy／25f，患者期间复查血常规提示白细胞和血小板下降，给予皮下注射瑞白、口服咖啡酸片升血治疗，好转出院。
诊断结果
1.食管鳞癌术后化疗后放疗中（PT2N1M0，IIIA期)
2．原发性高血压病（3级极高危）
3．丙肝携带者
病例来源：爱爱医
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