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颅脑损伤一例

刘钊外科-普通外科 医师

更新时间:2018-08-31 11:47

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病例摘要

【基本信息】女,57岁,退休。

【病案介绍】

主诉

患者,女性,57岁退休。
头晕头痛伴恶心2小时余

现病史

.患者***自诉有头晕,头痛恶心症状。呕吐一次,为胃内容物,具体时间、地点遗忘。是否有外伤史遗忘。四肢活动尚可。后被家属送来我院就诊,门诊行头部CT检查后,以“蛛网膜下腔出血”收入脑外科治疗。

既往史

中年女性,既往体健,生活自理,否认药物、食物过敏史,

查体

T:36℃,P:84次/分,R:19次/分,BP:140/90mmHg
意识清楚,神情倦怠。呼喚睜眼,言语切题。能正确回答问题,能按指令做动作。双侧瞳孔等大、同圆。左右=3.Om3.Om对光反射灵敏。双侧眼球运动自如。耳鼻未见流液,右侧顶部可触及肿胀,压痛(+)。右眼皮青紫。心律齐、呼吸运动规律。腹部质软,无明显压痛,四肢肌力V级,肌张力均正常。颈无抵抗,双下肢巴宾斯基征均(-)。

辅助检查

头部CT示(门诊);1.环池内高密度影。2.脑室旁脑白质密度减低。3.第三脑室增宽。4.有项部头皮血肿。心电图示:实性心律,电轴左偏,ST-T改变。 血常规提示:WBC:白细胞数目15.46X10^9/L.中性粒细胞百分比87.8%,血红蛋白127g/L,血小板数目358X10^9/凝血四项:未见异常。肝功:未见异常。肾功:未见异常。 血脂。未见异常。离子测定:x钾3.44mol/L,Na钠134mmol/L,C1氯101.1mmol1/L。尿液分析:葡萄糖+mol/L。血糖:8.98Imol/L

【诊治过程】

初步诊断

轻型颅脑损伤、蛛网膜下腔出血

鉴别诊断

1.与高血压性脑出血相鉴别;也可以出现血性脑脊液,但此时应有明显局灶性体征如偏瘫、失语等。CT和DSA检查可以鉴别。2.颅内感染:细菌性、真菌性、结核性和病毒性脑膜炎等均可有头痛、呕吐及脑膜**征。

诊断结果

轻型颅脑损伤、蛛网膜下腔出血

【其他】


【诊疗经过】 1.脑外科入院常规。2.二级护理。 3.完善相关检查、检验。 4.给予止血、降颅压、营养脑细胞等药物对症治疗。5.请上级医生的指导进一步诊疗。
【病例分析】 1.患者主诉头晕、头痛伴恶心症状,头部外伤史不详。2.头部CT所见。 1.脑外科入院常规。2.二级护理。 3.完善相关检查、检验。 4.给予止血、降颅压、营养脑细胞等药物对症治疗。5.请上级医生的指导进一步诊疗。

病例来源:爱爱医

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