脑梗死

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赵成朋其他科室-中西医结合科主治医师

更新时间：2018-10-15 17:22

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中医科病例中西医结合科病例 · 冠状动脉粥样硬化性心脏病 · 短暂性脑缺血发作 · 动脉粥样硬化 · 冠心病 · 高血压

病例摘要

【基本信息】女，55岁，农民

【病案介绍】

主诉

患者，女，55岁，农民
主因言语不利2天入院

现病史

患者缘于入院前2天无诱因出现言语不利，舌根发麻，无恶心呕吐，无肢体功能障碍，在家中未行特殊治疗，今早患者自感头部憋胀不适，言语不利症状加重。

既往史

既往高血压病史20年，平日血压最高190/110mmHg，规律口服“卡托普利得高宁”(具体量不详)降血压治疗，血压控制情况不详。既往有冠心病病史10年。

查体

T：36.5℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：150/80mmHg
神志清楚，言语欠语利，查体合作，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口角无歪斜，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

头颅CT示:左侧基底节区软化灶。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3高血压3级。

鉴别诊断

短暂性脑缺血发作:为一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点，每次发作持续数分钟，通常在1小时内完全恢复，查头颅CT可无明显异常。

诊断结果

1.脑梗死2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3高血压3级。

【其他】

【诊疗经过】 1.给予内科二级护理，低脂低盐饮食2.静点吡拉西坦营养脑细胞、奥扎抗凝、丹参川芎嗪活血化瘀，及口服硝苯地平卡托普利降血压、阿托伐他丁降血脂、阿司匹林肠溶片抗血小板凝集等药物治疗。
【病例分析/讨论】患者中年女性，发病急，伴有高血压，应给予活血化瘀、抗凝、扩血管等治疗，注意补液，避免病情进一步加重出现大面积脑梗死、或导致脑出血等危及生命的并发症。