【病案介绍】
主诉
男性，61岁，农民
头晕，言语不清，右侧肢体活动障碍10小时。
现病史
缘于入院前10小时无明显诱因出现头晕,口角歪斜,言语不利,流延,同时伴右侧肢体活动障碍,能伸屈,不能负重,无天旋地转感,无头痛、呕吐,无意识障碍,无抽搐,无二便失禁,在家未特殊治疗,要求住入我院。查头核磁:左侧基底节区点片状新发脑梗死,故以“脑梗死”收住院。自发病以来精神可,睡眠可,饮食量少有咳,二便正常,体重近期无明显变化。
既往史
有高血压病史5年,最高血压170/100mmHg间断口服:硝苯地平10mg2次/日,血压控制可,无糖尿病病史,无冠状动脉粥样硬化性心脏病病史,无肝炎、结核等传染病史,无外伤、手术及输血史,无药物及食物过敏。
查体
T：36.1℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：145/94mmHg
听诊:两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性哪音,心界不大,心律86次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,触无包块,肝牌肋下未触及,腹叩诊鼓音,移动性浊音阴性,听诊:肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。
专科查体:神志消楚,不完全性运动性失语,两侧眼球活动好,无眼震,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅,口角左侧偏斜,伸舌右偏。颈无抵抗。右侧肢体肌力均Ⅳ级,肌张力正常,左侧肢体肌力、肌张力正常,双侧巴氏征阴性,共济失调征(-)。
辅助检查
头核磁:左侧基底节区点片状新发脑梗死
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