【病案介绍】
主诉
女，61岁，农民
间断性头晕、头痛后3月余，加重1天。
现病史
患者于三个月前突发头晕，急随当地医院做头颅CT提示基底节区腔隙灶，期间未进行正规治疗，为求诊治来我院就诊，门诊以“腔隙性脑梗塞”为诊断收住院。发病来，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，大、小便正常。
既往史
平素体健，无高血压、冠心病史，无肝炎，结核等传染性病史。无外伤史，无输血史，预防接种随社会进行
查体
T：36.6℃，P：82次/分，R：16次/分，BP：150/90mmHg
发育正常，营养可，神志清，精神差，自动**，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝脏及蜘蛛痣，未触及肿大的浅表性淋巴结。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇粘膜轻度绀，咽红，扁桃体不大，伸舌居中，颈软无抵抗，颈静脉无怒张。肋间隙正常，呼吸音尚可，双肺可闻及少量湿性啰音，喉部可闻及痰鸣音，心前区无隆起及凹陷，未触及震颤，心律82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软无压疼，未触及包块，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩痛，墨非氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，活动自如，脊柱无畸形，**及外生殖器未检查。双下未引出病理征阳性，脑膜**征阴性。
辅助检查
1、头颅CT（2018.04.05）：两侧基底节区腔隙灶
2、彩超（2018.04.06）：双侧颈总动脉粥样硬化伴有右侧斑块形成
3、甘油三酯:1.98mmol/L
4、血流变:全血粘度偏高
【诊治过程】
初步诊断
1.腔隙性脑梗塞
2.高血压病1级
3.双侧颈总动脉粥样硬化伴有右侧斑块形成
鉴别诊断
1、脑出血：有头痛，恶心及呕吐症状，继之出现意识障碍，大小便障碍，意识昏迷，头颅CT可鉴别。
2、颅内肿瘤：可出现颅内压增高，头痛、呕吐、视**水肿，脑中线偏移等，可行头颅CT或MRI鉴别。
3、脑挫伤：有明显外伤史，3周后可见头颅CT额叶或颞叶的低密度、可有斑片状及脑回强化
诊断结果
1.腔隙性脑梗塞
2.高血压病1级
3.双侧颈总动脉粥样硬化伴有右侧斑块形成
4.高血脂症
病例来源：爱爱医
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