主诉

男性，53岁，已婚，汉族，无业。
确诊肺癌3年余，乏力半月。

现病史

患者缘于2013-9无明显诱因出现咳嗽咳痰,多为白色粘痰,偶有痰中带血,未予重视。后上述症状进行性加重,并出现发热,体温最高达39.6℃。于当地三级医院行胸部CT提示双肺渗出性病变伴右肺上叶厚壁空洞,考虑肺炎伴右肺上叶肺脓肿,不除外肺结核支气管播散,纵隔淋巴结肿大,右侧胸膜肥厚。就诊于当地某二级医院给予抗炎、抗真菌、营养等对症支持治疗后好转。后咳嗽咳痰痰中带血逐渐加重,就诊于我院行支气管镜检查病理提示:右肺上叶中低分化癌,考虑鳞癌。于当地肿瘤医院给予GP方案化疗2周期,末次化疗时间2014-5,患者自诉疗效评价SD。2015-4患者出现喘憋气短,夜间为著,伴咳嗽咳咳痰,中带血,无胸痛、心悸及发热等不适,复查胸部CT提示双肺转移,给予TP方案化疗三周期,末次化疗时间2015-5-30,未继续化疗及复查。后患者因喘憋再次行胸部CT检查示肺部肿瘤体积增大,后再次行TP方案化疗三周期,末次化疗时间:2015-12-31,后未规律治疗及复查。2016-04-07患者因喘入院,复查肺CT示肿瘤病灶较前体积增大,病情进展,给予紫杉醇注射液单药化疗联合生物免疫治疗,过程顺利。2016-05-04患者出现颈部及颜面部水肿,肺CT示肺部病灶增大,上腔静脉受侵,建议患者行上腔静脉支架置入术或局部放疗缓解症状,患者均拒绝,遂更换为吉西他滨联合卡铂方案化疗2周期,末次化疗时间:2016-06-01。后患者因上腔静脉综合征于当地肿瘤医院行局部放疗(具体剂量不详),过程顺利,放疗后患者上腔静脉症状明显缓解,后给予静脉化疗2周期(多西他赛+洛铂),末次化疗时间:2016-09-14。入院前半月,患者出现乏力,无心悸气短,无胸闷喘憨等不适,今日为进一步诊治***。

既往史

既往“高血压”病史5年余,血压最高达220/110mmHg,间断口服“硝苯地平缓释片”治疗,血压波动于130/80mmHg左右;“2型糖尿病”病史4年余,血糖最高达18.7mmol/L,规律给予“胰岛素”治疗,未监测血糖。“陈旧性脑梗死”病史1年余，“慢性咽喉炎”病史半年，对磺胺类，青霉素类药物过敏，预防接种史不详，系统回顾无特殊。

查体

T：36.1℃，P：72次/分，R：19次/分，BP：120/80mmHg
浅表淋巴结未触及肿大。颈部及颜面部轻度浮肿,右肺呼吸音低,左肺正常,未闻及明显干湿性啰音。心律72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,肝区、双肾区无叩痛,移移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查

血常规:WBC9.02x109/L,N80.3%,RBC3.72x1012/L，Hb97g/L,PLT501x109/L,NEU#7.2x109/L;凝血四项:FIB6.10g/L,余正常，大生化基本正常:肿瘤五项:CA12569.20U/ml,余正常;DD:1.15mg/L。心电图:窦性心动过速,I度房室传导阻滞,ptfv1阳性。

初步诊断

1.右肺中低分化鳞癌IV期双肺转移纵隔淋巴结转移胸膜转移上腔静脉综合征2.高血压病3级(极高危)3.2型糖尿病4.陈旧性多发腔隙性脑梗死5.慢性咽炎6.双侧上颌窦炎

鉴别诊断

根据:①症状体征:咳嗽咳痰、痰中带血,颈部及颜面部轻度浮肿;②影像学检查:右肺上叶厚壁壁空洞;③支气管镜病理:右肺上叶中低分化癌,考虑鳞癌。④胸部CT提示双肺转移,胸膜转移;⑤既往诊疗经过。诊断明确,无需鉴别。

诊断结果

1.右肺中低分化鱗癌IV期双肺转移纵隔淋巴结转移胸膜转移上腔静脉综合征 2.轻度贫血 3.高血压病3级(极高危) 4.2型糖尿病 5.陈旧性多发腔隙性脑梗死 6.慢性咽炎 7.双侧上颌窦炎

【诊疗经过】 入院后给予患者复方斑蝥酸钠维生素B6注射液中药辅助抗肿瘤、胸腺五肽注射液提高免疫力及银杏达莫注射液改善循环、低分子量肝素钙抗凝等处理,患者要求出院,建议转下级社区医院继续治疗,今日出院。
【病例分析/讨论】 肺鳞癌患者无应用TKI类靶向药物指征，辅助治疗主要是化疗，可以应用的药物有紫杉类，吉西他滨，长春瑞滨，以及铂类等药物，根据实际情况选择方案。上腔静脉综合征属于肿瘤科急症，需要积极处理。