【病案介绍】
主诉
全身浅表淋巴结未及肿大。皮肤、巩膜轻度黄染，咽后壁充血明显，双侧扁桃体I°大。心肺(-)。腹平软，肝脾肋下未及，右脐旁压痛明显，无反跳痛，移动性浊音(-)，肝肾区无叩痛。各关节无红肿压痛。
血WBC4.76×109/L，血色素(Hb)109g/L，血小板(Plt)134×109/L；尿沉渣中WBC20～25/HP(0～3/HP)，细菌大量，尿培养2次大肠杆菌》105/ml，24小时尿蛋白定量0.27g～0.96g(正常值《0.15g)；肝功:谷丙转氨酶(ALT)1065U/L，谷草转氨酶(AST)1086U/L，γ-谷氨酰胺转肽酶(GGT)405U/L(正常值10～50U/L)，白蛋白(ALB)2.4g/dl(3.5～5.1g/dl)，直接胆红素(DBIL)5.42mg/dl，总胆红素(TBIL)6.67mg/dl(0.3～1.3mg/dl)，肝功能变化见图1。肾功正常。ESR40mm/1小时末，CRP6.28mg/dl；乙肝表面抗体(+)、甲、丙、戊肝抗体阴性，HIV抗体(-)，巨细胞病毒(CMV)pp65(-)，弓形虫、单纯疱疹病毒、风疹病毒、EB病毒及巨细胞病毒的抗体均(-)；结核菌素试验(-)，抗结核抗体(-)；肥达-外斐反应(-)；血培养(-)；抗链O25u/ml，狼疮抗凝物(-)，抗人球蛋白、酸溶血和蔗糖水溶血试验均阴性。蛋白电泳:γ球蛋白37.4%～22%(10.6%～23.5%)，免疫球蛋白(Ig)G18.3g/L(7～17g/L)，IgA3.37g/L(0.7～3.8g/L)，IgM3.31g/L(0.6～2.5g/L)；补体正常。抗核抗体(ANA)、dsDNA、抗可溶性核抗体(ENA)、类风湿因子(RF)、自身抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性；肺癌筛选:组织型纤溶酶原激活物(TPA)20.4ng/ml(正常值《1.0ng/ml)；细胞角质蛋白211:26.56ng/ml(正常值《3.5)；CA系列:癌胚抗原(CEA)4.3ng/ml(正常值《5ng/ml)，糖抗原CA50》140u/ml(正常值《20u/ml)，CA199》240u/ml(正常值《37u/ml)，CA2428u/ml(正常值《17u/ml)；甲胎蛋白(AFP)8.41～371.3ng/ml(正常值《25ng/ml)；骨髓穿刺和骨髓活检正常。胸腹CT结果见讨论。骨γ像:双肘关节及右腕关节放射性摄取增高，考虑炎性变。
现病史
全身浅表淋巴结未及肿大。皮肤、巩膜轻度黄染，咽后壁充血明显，双侧扁桃体I°大。心肺(-)。腹平软，肝脾肋下未及，右脐旁压痛明显，无反跳痛，移动性浊音(-)，肝肾区无叩痛。各关节无红肿压痛。
血WBC4.76×109/L，血色素(Hb)109g/L，血小板(Plt)134×109/L；尿沉渣中WBC20～25/HP(0～3/HP)，细菌大量，尿培养2次大肠杆菌》105/ml，24小时尿蛋白定量0.27g～0.96g(正常值《0.15g)；肝功:谷丙转氨酶(ALT)1065U/L，谷草转氨酶(AST)1086U/L，γ-谷氨酰胺转肽酶(GGT)405U/L(正常值10～50U/L)，白蛋白(ALB)2.4g/dl(3.5～5.1g/dl)，直接胆红素(DBIL)5.42mg/dl，总胆红素(TBIL)6.67mg/dl(0.3～1.3mg/dl)，肝功能变化见图1。肾功正常。ESR40mm/1小时末，CRP6.28mg/dl；乙肝表面抗体(+)、甲、丙、戊肝抗体阴性，HIV抗体(-)，巨细胞病毒(CMV)pp65(-)，弓形虫、单纯疱疹病毒、风疹病毒、EB病毒及巨细胞病毒的抗体均(-)；结核菌素试验(-)，抗结核抗体(-)；肥达-外斐反应(-)；血培养(-)；抗链O25u/ml，狼疮抗凝物(-)，抗人球蛋白、酸溶血和蔗糖水溶血试验均阴性。蛋白电泳:γ球蛋白37.4%～22%(10.6%～23.5%)，免疫球蛋白(Ig)G18.3g/L(7～17g/L)，IgA3.37g/L(0.7～3.8g/L)，IgM3.31g/L(0.6～2.5g/L)；补体正常。抗核抗体(ANA)、dsDNA、抗可溶性核抗体(ENA)、类风湿因子(RF)、自身抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性；肺癌筛选:组织型纤溶酶原激活物(TPA)20.4ng/ml(正常值《1.0ng/ml)；细胞角质蛋白211:26.56ng/ml(正常值《3.5)；CA系列:癌胚抗原(CEA)4.3ng/ml(正常值《5ng/ml)，糖抗原CA50》140u/ml(正常值《20u/ml)，CA199》240u/ml(正常值《37u/ml)，CA2428u/ml(正常值《17u/ml)；甲胎蛋白(AFP)8.41～371.3ng/ml(正常值《25ng/ml)；骨髓穿刺和骨髓活检正常。胸腹CT结果见讨论。骨γ像:双肘关节及右腕关节放射性摄取增高，考虑炎性变。
既往史
全身浅表淋巴结未及肿大。皮肤、巩膜轻度黄染，咽后壁充血明显，双侧扁桃体I°大。心肺(-)。腹平软，肝脾肋下未及，右脐旁压痛明显，无反跳痛，移动性浊音(-)，肝肾区无叩痛。各关节无红肿压痛。
血WBC4.76×109/L，血色素(Hb)109g/L，血小板(Plt)134×109/L；尿沉渣中WBC20～25/HP(0～3/HP)，细菌大量，尿培养2次大肠杆菌》105/ml，24小时尿蛋白定量0.27g～0.96g(正常值《0.15g)；肝功:谷丙转氨酶(ALT)1065U/L，谷草转氨酶(AST)1086U/L，γ-谷氨酰胺转肽酶(GGT)405U/L(正常值10～50U/L)，白蛋白(ALB)2.4g/dl(3.5～5.1g/dl)，直接胆红素(DBIL)5.42mg/dl，总胆红素(TBIL)6.67mg/dl(0.3～1.3mg/dl)，肝功能变化见图1。肾功正常。ESR40mm/1小时末，CRP6.28mg/dl；乙肝表面抗体(+)、甲、丙、戊肝抗体阴性，HIV抗体(-)，巨细胞病毒(CMV)pp65(-)，弓形虫、单纯疱疹病毒、风疹病毒、EB病毒及巨细胞病毒的抗体均(-)；结核菌素试验(-)，抗结核抗体(-)；肥达-外斐反应(-)；血培养(-)；抗链O25u/ml，狼疮抗凝物(-)，抗人球蛋白、酸溶血和蔗糖水溶血试验均阴性。蛋白电泳:γ球蛋白37.4%～22%(10.6%～23.5%)，免疫球蛋白(Ig)G18.3g/L(7～17g/L)，IgA3.37g/L(0.7～3.8g/L)，IgM3.31g/L(0.6～2.5g/L)；补体正常。抗核抗体(ANA)、dsDNA、抗可溶性核抗体(ENA)、类风湿因子(RF)、自身抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性；肺癌筛选:组织型纤溶酶原激活物(TPA)20.4ng/ml(正常值《1.0ng/ml)；细胞角质蛋白211:26.56ng/ml(正常值《3.5)；CA系列:癌胚抗原(CEA)4.3ng/ml(正常值《5ng/ml)，糖抗原CA50》140u/ml(正常值《20u/ml)，CA199》240u/ml(正常值《37u/ml)，CA2428u/ml(正常值《17u/ml)；甲胎蛋白(AFP)8.41～371.3ng/ml(正常值《25ng/ml)；骨髓穿刺和骨髓活检正常。胸腹CT结果见讨论。骨γ像:双肘关节及右腕关节放射性摄取增高，考虑炎性变。
查体
全身浅表淋巴结未及肿大。皮肤、巩膜轻度黄染，咽后壁充血明显，双侧扁桃体I°大。心肺(-)。腹平软，肝脾肋下未及，右脐旁压痛明显，无反跳痛，移动性浊音(-)，肝肾区无叩痛。各关节无红肿压痛。
血WBC4.76×109/L，血色素(Hb)109g/L，血小板(Plt)134×109/L；尿沉渣中WBC20～25/HP(0～3/HP)，细菌大量，尿培养2次大肠杆菌》105/ml，24小时尿蛋白定量0.27g～0.96g(正常值《0.15g)；肝功:谷丙转氨酶(ALT)1065U/L，谷草转氨酶(AST)1086U/L，γ-谷氨酰胺转肽酶(GGT)405U/L(正常值10～50U/L)，白蛋白(ALB)2.4g/dl(3.5～5.1g/dl)，直接胆红素(DBIL)5.42mg/dl，总胆红素(TBIL)6.67mg/dl(0.3～1.3mg/dl)，肝功能变化见图1。肾功正常。ESR40mm/1小时末，CRP6.28mg/dl；乙肝表面抗体(+)、甲、丙、戊肝抗体阴性，HIV抗体(-)，巨细胞病毒(CMV)pp65(-)，弓形虫、单纯疱疹病毒、风疹病毒、EB病毒及巨细胞病毒的抗体均(-)；结核菌素试验(-)，抗结核抗体(-)；肥达-外斐反应(-)；血培养(-)；抗链O25u/ml，狼疮抗凝物(-)，抗人球蛋白、酸溶血和蔗糖水溶血试验均阴性。蛋白电泳:γ球蛋白37.4%～22%(10.6%～23.5%)，免疫球蛋白(Ig)G18.3g/L(7～17g/L)，IgA3.37g/L(0.7～3.8g/L)，IgM3.31g/L(0.6～2.5g/L)；补体正常。抗核抗体(ANA)、dsDNA、抗可溶性核抗体(ENA)、类风湿因子(RF)、自身抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性；肺癌筛选:组织型纤溶酶原激活物(TPA)20.4ng/ml(正常值《1.0ng/ml)；细胞角质蛋白211:26.56ng/ml(正常值《3.5)；CA系列:癌胚抗原(CEA)4.3ng/ml(正常值《5ng/ml)，糖抗原CA50》140u/ml(正常值《20u/ml)，CA199》240u/ml(正常值《37u/ml)，CA2428u/ml(正常值《17u/ml)；甲胎蛋白(AFP)8.41～371.3ng/ml(正常值《25ng/ml)；骨髓穿刺和骨髓活检正常。胸腹CT结果见讨论。骨γ像:双肘关节及右腕关节放射性摄取增高，考虑炎性变。
【其他】
全身浅表淋巴结未及肿大。皮肤、巩膜轻度黄染，咽后壁充血明显，双侧扁桃体I°大。心肺(-)。腹平软，肝脾肋下未及，右脐旁压痛明显，无反跳痛，移动性浊音(-)，肝肾区无叩痛。各关节无红肿压痛。
血WBC4.76×109/L，血色素(Hb)109g/L，血小板(Plt)134×109/L；尿沉渣中WBC20～25/HP(0～3/HP)，细菌大量，尿培养2次大肠杆菌》105/ml，24小时尿蛋白定量0.27g～0.96g(正常值《0.15g)；肝功:谷丙转氨酶(ALT)1065U/L，谷草转氨酶(AST)1086U/L，γ-谷氨酰胺转肽酶(GGT)405U/L(正常值10～50U/L)，白蛋白(ALB)2.4g/dl(3.5～5.1g/dl)，直接胆红素(DBIL)5.42mg/dl，总胆红素(TBIL)6.67mg/dl(0.3～1.3mg/dl)，肝功能变化见图1。肾功正常。ESR40mm/1小时末，CRP6.28mg/dl；乙肝表面抗体(+)、甲、丙、戊肝抗体阴性，HIV抗体(-)，巨细胞病毒(CMV)pp65(-)，弓形虫、单纯疱疹病毒、风疹病毒、EB病毒及巨细胞病毒的抗体均(-)；结核菌素试验(-)，抗结核抗体(-)；肥达-外斐反应(-)；血培养(-)；抗链O25u/ml，狼疮抗凝物(-)，抗人球蛋白、酸溶血和蔗糖水溶血试验均阴性。蛋白电泳:γ球蛋白37.4%～22%(10.6%～23.5%)，免疫球蛋白(Ig)G18.3g/L(7～17g/L)，IgA3.37g/L(0.7～3.8g/L)，IgM3.31g/L(0.6～2.5g/L)；补体正常。抗核抗体(ANA)、dsDNA、抗可溶性核抗体(ENA)、类风湿因子(RF)、自身抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性；肺癌筛选:组织型纤溶酶原激活物(TPA)20.4ng/ml(正常值《1.0ng/ml)；细胞角质蛋白211:26.56ng/ml(正常值《3.5)；CA系列:癌胚抗原(CEA)4.3ng/ml(正常值《5ng/ml)，糖抗原CA50》140u/ml(正常值《20u/ml)，CA199》240u/ml(正常值《37u/ml)，CA2428u/ml(正常值《17u/ml)；甲胎蛋白(AFP)8.41～371.3ng/ml(正常值《25ng/ml)；骨髓穿刺和骨髓活检正常。胸腹CT结果见讨论。骨γ像:双肘关节及右腕关节放射性摄取增高，考虑炎性变。
病例来源：爱爱医
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全部评论
甘露醇用量太大了吧？
1：首先要明确大面积脑梗死的病因，TOAST分型中，不同的病因有不同的治疗方法；2；奥扎格雷80mg加入0.9%氯化钠注射液250ml，每次80mg，每天1次，静脉滴注。它是每天两次；2.依达拉奉30mg加入0.9%氯化钠注射液250ml,每次30mg，每12小时1次，静脉滴注，依达拉奉是0.9%氯化钠注射液100ml,每次30mg，每12小时1次，静脉滴注;3:患者开始有肾功能不全，注意药物对肾功能的影响，可以交替使用甘油果糖速尿，但要注意水电解质紊乱；可使用人血白蛋白；还需要考虑有无手术指征，颅内压过高时可予以去骨瓣减压术等治疗。
患者出现急性肾功能衰竭，除了因为原有疾病导致之外，除了药物影响之外，更加应该考虑到因为脱水后血容量减少、血液粘稠度增高、肾脏血流减少而发生的肾前性肾功能衰竭。仅仅考虑一个原因是不全面的，更加容易导致不良后果。
甘油果糖、甘露醇、速尿可交替使用。
我觉得甘露醇用量太大，可改小点，可以喝甘油果糖交替使用。
同意楼上观点
甘露醇是渗透性利尿药
甘油果糖、甘露醇、速尿可交替使用。
甘露醇可加重肾功能不全，所以需减少剂量，同时使用时应加大补液量，减少肾功能损害，予以甘油果糖交替使用。大面积脑梗死病人还需要考虑有无手术指征，颅内压过高时可予以去骨瓣减压术等治疗。
学习中，甘油果糖可以与甘露醇交替用！
如脑水肿较重，必须脱水降颅压，肾功能不全时可用浓盐。