主诉

患者男，69岁，
因“右上肢抖动7年，加重，且左上肢抖动，行走不稳4年”于2011年4月就诊。

现病史

2004年初，患者因出现右上肢抖动而首次就诊，接受脑蛋白水解物等药物治疗;2005年，患者因右上肢抖动症状明显而第2次就诊，初步诊断为PD并给予苯海索2mgbid治疗;2006年，患者因出现左上肢抖动、右下肢拖曳明显、走路前倾而第3次就诊，服用多巴丝肼125mgbid治疗;至2011年第4次就诊时，患者多巴丝肼剂量已增至250mgtid，但症状控制欠佳，疗效明显减退，且情绪较低落。

查体

神清，思路清晰，言语尚流利，情绪略低落，面部表情呆板，声音低;右上肢及左上肢静止性震颤，四肢肌张力增高，以右侧肢体为著，上肢轮替动作笨拙。颅脑影像学检查未见明显异常。根据既往病史、体格及影像学检查，该患者诊断为原发性PD，H-Y分级为3级。

【诊疗经过】 该患者入院后，给予多巴丝肼250mgtid治疗，在此基础上加用吡贝地尔，其剂量在2周内逐渐增至50mgbid，并对该患者辅以饮食指导和心理疏导。1个月后复诊，患者运动症状好转，但出现胃部不适、心慌，同时因不能耐受吡贝地尔而停用此药。此后给予患者左旋多巴—卡比多巴治疗，在3个月内其剂量从每日750mg增至250mgqid，该患者运动症状出现改善，每次服药后的开期时间为3~4小时。3个月后，患者再次感到运动迟缓、肢体僵硬加重且抖动明显，并出现明显关期，开期时间缩短至不足3小时，同时情绪较前低落。由于该患者病情仍在进展，因此在给予左旋多巴—卡比多巴治疗的基础上，加用普拉克索治疗，其剂量由0.125mgtid逐渐滴定至早0.5mg+中0.25mg+晚0.5mg，患者症状出现明显改善，但1年后患者产生**亢进及视幻觉，考虑普拉克索不良反应，遂将普拉克索剂量减至早0.375mg+中0.25mg+晚0.375mg，患者**亢进改善，视幻觉减少，但运动症状加重。此后加用司来吉兰5mgqd治疗，而患者自行将普拉克索剂量加至早0.5mg+中0.25mg+晚0.5mg。此后症状改善明显，且不良反应可耐受。该患者在8个月后运动症状加重，出现轻微不自主晃动，考虑剂末现象与轻度剂峰异动症，将司来吉兰剂量增至5mgbid，患者运动症状较前改善，且剂峰异动症未再加重。患者维持目前治疗，日常生活能自理，仍有剂末现象，偶有视幻觉，异动症状也未再加重，抑郁情绪改善，睡眠尚可，有便秘。
【诊疗体会】 左旋多巴虽可改善PD运动症状，但随着剂量增加，PD异动症发生率也相应增加。该患者在使用左旋多巴控制不佳后加用吡贝地尔治疗，因出现不良反应而难以耐受，此后换用左旋多巴—卡比多巴治疗，但3个月后该患者运动症状和运动并发症再次加重。此时，新的治疗方案应既能控制运动症状，又能降低运动并发症风险。有研究表明，加用普拉克索治疗不仅显著改善患者震颤，有效控制运动症状，还能显著减少关期时间，延迟和减少运动并发症的发生。对该患者加用普拉克索治疗后，其运动症状和运动并发症均显著改善，抑郁情绪缓解，日常生活能够自理。