查体

下腹部无膨隆，耻骨上无压痛，膀胱无压痛；双侧腹股沟区未触及肿大淋巴结；**及睾丸未触及明显肿块；肛检前列腺不大。
查血常规正常；尿红细胞100+/高倍视野（HP），白细胞10——15/HP;尿沉渣抗酸杆菌涂片（-）。前列腺特异性抗原（PSA）0.611μg/L.B超检查示膀胱充盈欠佳，显示不清。膀胱CT示膀胱壁增厚伴钙化，周围脂肪间隙不清。静脉尿路造影（IVU）及泌尿系X线平片（KUB）示膀胱充盈欠佳，未见明显充盈缺损影。膀胱容量测定小于50ml.进一步行膀胱镜检发现膀胱内左侧输尿管口及邻近黏膜多个溃疡性病灶，活检示尿路上皮癌。

【病例资料】 患者男性，61岁。因“尿频、尿急、尿痛2年，症状加重2天”入院。患者2年前开始出现尿频、尿急症状，症状最严重时白天排尿50余次，夜尿20余次，未见肉眼血尿。曾多次在多家医院就诊，先后诊断为膀胱非特异性炎症、膀胱过度活动症及前列腺炎，予口服抗生素、M受体阻滞剂及前列腺药物等治疗，症状均未见好转，且逐渐加重。期间曾在外院接受膀胱镜检1次，示膀胱三角区滤泡样增生，三角区充血明显，膀胱充盈差，考虑为间质性膀胱炎并行水扩张治疗，症状亦无明显改善。
【具体治疗】 行全膀胱切除+回肠代膀胱术。剖视切除的标本见膀胱壁极度增厚、僵硬，呈“皮革样”改变，膀胱的有效容量极小。术后病理报告示膀胱低分化浸润性尿路上皮癌，浸润至膀胱脂肪层。患者于术后第二次化疗准备期出现肠梗阻症状，经胃肠减压等内科治疗未见好转，转普外科行剖腹探查术，术中见肠系膜淋巴结广泛转移，遂行空肠-结肠吻合术，术后予持续肠外营养支持，患者出现恶病质表现，后应患者家属要求自动出院，失访。
【讨论】 临床特点本例首发症状为尿频、尿急、尿痛，未见明显肉眼血尿，B超及KUB+IVU均未见膀胱占位性改变，CT检查也仅表现为膀胱壁增厚。膀胱镜检查提示膀胱容量小，并可见膀胱黏膜溃疡，取活检后病理证实为膀胱尿路上皮癌。行全膀胱切除+回肠代膀胱术，术后予以化疗，但因延误治疗2年，错过了最佳的治疗时机，肿瘤已浸润至膀胱脂肪层并伴多发淋巴结转移，因此预后不佳。鉴别诊断①膀胱非特异性炎症，患者于排尿时有烧灼感，并有尿道区疼痛。敏感抗生素治疗通常可在数天至2周内根治。②间质性膀胱炎和腺性膀胱炎，一般无膀胱有效容量的减少。③膀胱结核，虽然也有明显的膀胱**征，且可伴膀胱容量减少，但是通过IVU及膀胱镜检常可鉴别，活检可确诊。④前列腺疾病，往往伴有明显的下尿路梗阻症状，通过前列腺液常规、B超、血清PSA检测、尿流率测定等检查一般可明确诊断。
【误诊原因】 临床表现不典型本例病程长达2年，无肉眼血尿，影像学也未发现明显的占位性病变，仅以膀胱**征为唯一的临床症状，导致诊疗过程中多次出现漏诊或误诊，先后误诊为膀胱非特异性炎症或间质性膀胱炎等。对本病认识不足本例系61岁男性且具有膀胱**征表现，临床易先入为主误诊为前列腺炎、良性前列腺增生或前列腺癌等各种前列腺疾病。过分依赖医技检查结果本例行膀胱B超、CT、IVU、KUB等检查均未见占位性病变，因此，临床医生忽略了膀胱肿瘤的可能。
【防范误诊的对策】 本例提示对于有明显膀胱**症状并伴有膀胱容量减少的患者，尤其是伴有尿路上皮肿瘤的危险因素（老年、男性、吸烟史、芳香胺接触史、尿路上皮肿瘤家族史等），已排除常见疾病的情况下，要警惕尿路上皮肿瘤的可能。应及时行B超、CT等相关检查；对于影像学检查未见占位性病变者，仍不能完全排除膀胱肿瘤。接诊疑似膀胱癌病例，积极的膀胱镜检查和多点活检对于发现症状不典型的膀胱癌具有重要意义。膀胱镜下常可发现溃疡、血管分布异常等表现；活检是膀胱癌确诊的金标准，而多点活检对于缺乏占位改变的弥漫性膀胱癌，可以明显提高其诊断准确率。