治疗中死亡的病例：右侧肢体无力2小时
j******u其他医务者
更新时间：2013-12-05 14:43
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【病案介绍】
主诉
患者，女，59岁
右侧肢体无力2小时入院。
既往史
患者有高血压5年。
查体
T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：200/100mmHg
口唇无发绀，心肺（—），腹软，无包块，四肢无水肿。
【诊治过程】
初步诊断
进展性脑梗塞
诊断依据
1。左侧基底节（女性，59岁；高血压病史；右侧肢体活动不灵活逐渐加重伴言语不清，且恶心、呕吐；伸舌偏右，右上下肢肌力3级，肌张力高，反射活跃，右侧病理症（+）。）2。可能并发脑干梗塞，后又出现左侧面部感觉症状，恶心、呕吐加重，进而昏迷。3。亦可能并发多发性梗塞。病因考虑高血压，动脉硬化，血栓形成。
诊治经过
入院后给予补液吸氧，症状无好转。腰穿压力、常规生化正常。2小时后患者出现呕吐、头痛加剧，右侧肢体无力加重并麻木，查体发现患者左面部痛觉减退，左闭眼不全，皱额不全，右面及上下肢痛觉减退。立即给予甘露醇脱水，头痛呕吐缓解。6小时后，病人又出现头痛呕吐，继之呼之不应，压眶无反应，呼吸深长，双瞳孔缩小至1mm，四肢瘫痪，肌张力低，痛**无反应，急诊CT途中呼吸停止，10分钟后心跳停止。抢救无效死亡。
【其他】
【病史】
2小时前患者晚饭后散步途中，突感头晕、痛，继之右侧下肢无力，走路拖曳，右上肢感上抬无力，路旁休息中右上下肢无力继续加重，并出现视物成双、呕吐，急招出租车到院急诊，CT报告未见异常收入院。
【神经检查】
神志清楚，无失语、失用，说话稍呐吃；颅神经检查，睑裂右>左，瞳孔左2mm，右3mm，眼底无出血、水肿，双眼向左转动时左眼外展露白约4mm，并可见右眼水平性眼震。右侧鼻唇沟浅、额纹存在，双眼闭眼可，伸舌偏右，右上下肢肌力3级，肌张力高，反射活跃，右侧病理症（+），颈软，Kernig(—)
【处理】
1。必须立即按急性脑梗塞处理2。若在时间窗内，静脉或动脉溶栓。3。减轻脑水肿，防止脑疝，保守或手术。脑梗塞早期CT是不显影的，若有症状和定位体征，排除脑出血，即可诊断脑梗塞。死因考虑脑疝
病例来源：爱爱医
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全部评论
不管是脑梗，还是脑疝，重在预防并发症
考虑梗塞，脑疝的可能性不大。
很同意楼主的看法～～
同意诊断，脑疝可能性大
先做个CT定位
为什么首先腰穿啊？排除脑出血后不应该予甘露醇或甘油果糖脱水，降颅内压，减轻脑水肿吗？菜鸟求解答……补液扩容改善脑灌注和脱水冲突吗？
脑疝可能性大
定位为脑干梗塞，都脑疝了为什么不能用甘露醇呢，请赐教
这个病例要注意，要考虑基底动脉尖综合症，前两天病房里还死了一个，很凶险，上呼吸机啊！
腰穿不妥
79岁女性 高血压10年 帕金森综合症10年 多发性腔埂 冠心病 近半年，经常在活动后，突然晕厥 站立不稳，直立性低血压 求治
1． 该患者病变部位在什么地方，有哪些根据？ 部位：左侧桥脑以下，左小脑后下动脉梗塞出现延髓背外侧综合征，依据：1眩晕呕吐眼球震颤2霍纳综合征3不知道有没有饮水发呛，但可能有假性球麻痹 2． 病因是什么？有哪些根据？ 急性脑梗死 依据：头颅CT24小时内未显影，患者颅内压正常 3． 该病人处理措施有无不当之处？为什么？ 应急行动脉溶栓，县级医院可考虑静脉溶栓，即使不溶也要考虑后循环缺血的严重性，积极的扩容升压降纤，液体量要大，绝对不能用甘露醇的。 4． 为什么该患者辅助检查正常。 因为脑梗死患者发病24小时内头颅CT可不显影，更何况是脑干梗死，可以行MRI+DWI超早期可发现病灶。 5． 该患者死因是什么？ 脑干梗死致脑干功能衰竭，太靠下了，水肿还没来呢就受不了，所以很快死亡是符合逻辑的，绝对不是脑疝。
应该是左侧脑干或基底节区梗塞。早期做MRI对诊断有帮助
这种情况下，腰穿是禁忌的。 先做头部CT，确定是脑干出血还是脑干梗死 最后病人死于脑疝，极有可能是因为脑干水肿脑引起的。腰穿加速了脑疝形成。
个人意见一开始就是出血。起病状态，发展形势，用甘露醇头痛绶解都支持出血。2小时加重时应查ct。6小时加重时应用甘露醇。不腰穿，如腰穿应先用甘露醇
高手如林啊 1、进展性卒中 定位：左基地节区、脑干，定性：缺血性脑血管病（ct、腰穿未见异常） 2、高血压病、动脉硬化是基础疾病 3、a、没有腰穿的适应症，谨慎行事。b、不完全排除继发的脑出血，6小时内慎用脱水药。c、既然考虑缺血性脑血管病，应在入院后查凝血四项、血rt、生化等予rt－pa溶栓治疗，分秒必争。 4、患者辅助检查正常，并不代表一切正常。他只是辅助诊断的参考依据，具体要参考病史、临床体征。 5、继发出血致脑疝形成
该患者的定位应该在左侧脑桥，请大家注意：该患者左侧外展麻痹，右侧内收完全但存在眼震，是典型的核间性眼肌**症状，属于后核间性眼肌麻痹。
死亡原因是中枢性呼吸衰竭
考虑先是脑梗塞,之后继发脑出血,位置可能在左侧基第节或内囊区,病因可能是高血压引起微动脉瘤,血压长期升高引起血栓形成,之后为动脉瘤体壁缺血坏死破裂,导致大量出血.压迫视神经,突破脑室最后导致脑疝.处理不当之处可能是先别做腰穿吧.脑梗塞早期CT在影象学上无法表现,MRI在早期可以有明显的变化.
朋友们分析的很好。 定位：脑干（桥脑左侧）依据：右侧瘫、左侧外展受限、瞳孔不等大、复视、 定性：缺血性血管病 CT 早期不显影，脑干在ＣＴ上出现伪影不好诊断． 病人死亡与中枢衰竭，从后来病人出现双瞳孔缩小、 呼吸深长等表现极有可能是梗塞后出血。