现病史

【病史】 患者于入院前一周来无明显诱因出现右手背、右手掌指关节红、肿、热、痛，受累关节活动受限，疼痛渐累及右足背，无双手近端指间关节、肘关节、肩关节、膝关节疼痛，无发热、尿频、咽痛，未给予重视，近三天来上述症状加重，行走困难，休息后缓解，来我院进一步诊治，病程中无口腔溃疡，无脱发。无肌无力、肌痛，无腰痛，无咳嗽、咳痰、无尿频、尿急，尿痛，无四肢皮疹，皮下结节，病后二便可，睡眠欠佳。
【讨论】 您的诊断和鉴别诊断
【最终诊断】 反应性关节炎（ReA）查HLA-B27阳性，RF阴性，追问病史患者一年前有上呼吸道感染后出现非对称性关节疼痛，此次2周前有腹泻病史，后出现关节疼痛，特点为：外周非对称性关节，红肿热痛，查细菌学实验阴性，ESR、CRP增高，治疗给予慢作用抗风湿药柳氮磺吡啶和糖皮质激素治疗，同时抗感染治疗症状好转。该例患者：肠道感染为反应性关节炎的诱发因素之一。患者于发病前数天至数周可有腹泻史，细菌学实验阴性，
【关于诊断】 ReA是一种全身性疾病。一般发病较急，临床表现轻重不一，可为一过性单关节受累，也可出现严重的多关节炎，甚至伴有明显的全身症状或眼炎及心脏受累等关节外表现。在多数病例，关节炎之前几天至数周有肠道、泌尿生殖道或呼吸道感染史，以及这些感染的细菌学证据。但是少数患者并无明确的病史。临床上，反应性关节炎可因致病菌种类而表现出各自不同的临床及实验室特征。
【关于治疗】 一般选用柳氮磺吡啶和糖皮质激素治疗，但前者对磺胺药过敏的患者禁用，对于有多系统累及（如皮肤黏膜、胃肠道）建议加用免疫抑制剂（MTX和环孢素A）控制病情。
【历史】 1916年，HansReiter报告在普鲁士军队中，患关节炎、非淋球菌尿道炎、结合膜炎3症的病例，后来称为瑞特综合征。1969年，Ahvonen提出反应性关节炎(reactivearthritis)的概念。目前西欧学者认为反应性关节炎是不全型Reiter综合征。
【点评】 关于抗生素在ReA中的意义。有人认为：ReA既然是有炎症表现（红肿热痛\ESR、CRP升高），那是否该用抗生素？对于此：国内和国外尚无统一的共识，但有一点是：对于有腹泻、尿频，尿急等肠道感染、泌尿道感染后引起的关节炎，可以酌情加用抗生素治疗。而对于不典型患者，如无上感、肠道感染、泌尿道感染发生的关节炎，不建议加用抗生素，尤其是现在国家对抗生素规范整顿的关键时刻。