主诉

目前查体：全身浅表淋巴结未触及肿大，未见焦痂。皮肤无黄染。咽部充血，扁桃体1度大，无化脓性改变。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心脏检查无异常。肝脾未触及肿大。腓肠肌无压痛。

现病史

目前查体：全身浅表淋巴结未触及肿大，未见焦痂。皮肤无黄染。咽部充血，扁桃体1度大，无化脓性改变。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心脏检查无异常。肝脾未触及肿大。腓肠肌无压痛。

查体

T：35.6℃，P：80次/分，R：24次/分，BP：120/90mmHg
体重85kg。发育正常，体型有力，营养良好，步入病房，神志清楚，答语切题，自动**，查体合作。全身皮肤、粘膜黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常无畸形，五官端正。眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，双侧瞳孔等大形圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻无畸形，鼻粘膜完整无溃疡，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲，腔内通畅，无脓性分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇发绀，口腔粘膜完整无溃疡。咽部红，轻度充血水肿，扁桃体无充血、肿大。伸舌居中，颈静脉轻度怒张，颈软，无抵抗，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸浅快，肋间隙无增宽，右肺第8-9肋以下触觉语颤减弱，左肺第9肋以下触觉语颤减弱，叩诊呈浊音。呼吸音减弱，两种下肺可闻及哮鸣音湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外侧0.5厘米左右，未触及抬举性搏动，叩诊心界不大，心律80次/分，律齐，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌软，全腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，莫菲征(-)，麦氏征(-)，腹部叩诊呈鼓音，肝区叩击痛阴性，双肾区无压痛及叩击痛。移动性浊音(-)，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，各大关节活动自如，双下肢轻度水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

体重85kg。发育正常，体型有力，营养良好，步入病房，神志清楚，答语切题，自动**，查体合作。全身皮肤、粘膜黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常无畸形，五官端正。眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，双侧瞳孔等大形圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻无畸形，鼻粘膜完整无溃疡，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲，腔内通畅，无脓性分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇发绀，口腔粘膜完整无溃疡。咽部红，轻度充血水肿，扁桃体无充血、肿大。伸舌居中，颈静脉轻度怒张，颈软，无抵抗，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸浅快，肋间隙无增宽，右肺第8-9肋以下触觉语颤减弱，左肺第9肋以下触觉语颤减弱，叩诊呈浊音。呼吸音减弱，两种下肺可闻及哮鸣音湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外侧0.5厘米左右，未触及抬举性搏动，叩诊心界不大，心律80次/分，律齐，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌软，全腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，莫菲征(-)，麦氏征(-)，腹部叩诊呈鼓音，肝区叩击痛阴性，双肾区无压痛及叩击痛。移动性浊音(-)，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，各大关节活动自如，双下肢轻度水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

初步诊断

体重85kg。发育正常，体型有力，营养良好，步入病房，神志清楚，答语切题，自动**，查体合作。全身皮肤、粘膜黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常无畸形，五官端正。眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，双侧瞳孔等大形圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻无畸形，鼻粘膜完整无溃疡，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲，腔内通畅，无脓性分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇发绀，口腔粘膜完整无溃疡。咽部红，轻度充血水肿，扁桃体无充血、肿大。伸舌居中，颈静脉轻度怒张，颈软，无抵抗，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸浅快，肋间隙无增宽，右肺第8-9肋以下触觉语颤减弱，左肺第9肋以下触觉语颤减弱，叩诊呈浊音。呼吸音减弱，两种下肺可闻及哮鸣音湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外侧0.5厘米左右，未触及抬举性搏动，叩诊心界不大，心律80次/分，律齐，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌软，全腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，莫菲征(-)，麦氏征(-)，腹部叩诊呈鼓音，肝区叩击痛阴性，双肾区无压痛及叩击痛。移动性浊音(-)，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，各大关节活动自如，双下肢轻度水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

体重85kg。发育正常，体型有力，营养良好，步入病房，神志清楚，答语切题，自动**，查体合作。全身皮肤、粘膜黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常无畸形，五官端正。眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，双侧瞳孔等大形圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻无畸形，鼻粘膜完整无溃疡，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲，腔内通畅，无脓性分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇发绀，口腔粘膜完整无溃疡。咽部红，轻度充血水肿，扁桃体无充血、肿大。伸舌居中，颈静脉轻度怒张，颈软，无抵抗，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸浅快，肋间隙无增宽，右肺第8-9肋以下触觉语颤减弱，左肺第9肋以下触觉语颤减弱，叩诊呈浊音。呼吸音减弱，两种下肺可闻及哮鸣音湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外侧0.5厘米左右，未触及抬举性搏动，叩诊心界不大，心律80次/分，律齐，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌软，全腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，莫菲征(-)，麦氏征(-)，腹部叩诊呈鼓音，肝区叩击痛阴性，双肾区无压痛及叩击痛。移动性浊音(-)，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，各大关节活动自如，双下肢轻度水肿。生理反射存在，病理反射未引出。